הוראות לניסוח תכנית ביטוח נסיעות לחו"ל ואופן שיווקה

בתוקף סמכותי לפי סעיפים 2(ב) ו-40(ו) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א–1981 (להלן – "חוק הפיקוח על הביטוח"), ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, אני מורה כדלקמן:
1.      כללי
ביטוח נסיעות לחו"ל נועד לסייע לאדם במימון נזקים רפואיים, נזקי רכוש ונזקים אחרים, שיכולים להתרחש בעת שהותו בחו"ל. לאור פניות שונות שהתקבלו לאורך השנים באגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון, בין היתר בנושאים הנוגעים לתוכנם של הכיסויים, סכומי הביטוח המוצעים ואופן שיווק הפוליסה למבוטח, מוצע לתת הוראות בדבר ניסוח תכנית ביטוח ואופן שיווקה, באופן שיבטיח כיסוי ראוי והליך מכירה הוגן[//C%3A/Users/Shachar/Documents/5%20busi%20ideas/savey/savey%20onwork/%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%9D%20%D7%9C%D7%90%D7%AA%D7%A8/%D7%91%D7%99%D7%98%D7%95%D7%97%20%D7%A0%D7%A1%D7%99%D7%A2%D7%95%D7%AA%20%D7%9C%D7%97%D7%95%D7%9C/thm2016-09-27.docx#%20ftn1 [1]].
2.      הגדרות
"משפחה גרעינית" – בן או בת זוג של המבוטח וילדיו;
"גבול אחריות" – סכום הכיסוי המקסימלי אותו מתחייב מבטח לשלם למבוטח בקרות מקרה ביטוח בהתאם לתנאי הביטוח;
"מצב רפואי קודם" – מחלה שבשלה היה המבוטח בטיפול או בהשגחה בעת צאתו מחוץ לישראל או במשך תקופה שלא תעלה על שישה חדשים שקדמו לצאתו.
3.      התאמת סכומי הביטוח ואופן התמחור ליעד הנסיעה
מבטח יתאים את גבולות האחריות המוצעים בתכנית ביטוח לעלות הצפויה למבוטח בקרות מקרה ביטוח וייקבעו, בין היתר, בהתאם למדינת היעד של המבוטח, כך שיאפשרו למבוטח כיסוי מלא במדינת היעד בקרות מקרה ביטוח.
4.      מבנה תכנית הביטוח
מבטח יציע תכנית ביטוח נסיעות לחו"ל שתהיה בנויה מרובד ביטוחי ראשון שעליו ניתן יהיה לרכוש הרחבות שונות, כמפורט להלן:
א.    רובד ביטוחי ראשון יכלול את הכיסויים הבאים בלבד:
1)      ההוצאות הרפואיות בחו"ל, לרבות הכיסויים הבאים:
א.     הוצאות אשפוז בחו"ל;
ב.     הוצאות רפואיות בחו"ל שלא בעת אשפוז;
ג.     פינוי ממקום האירוע הביטוחי לבית החולים;
ד.     הטסה רפואית לישראל בקרות מקרה הביטוח;
ה.     תרופות;
ו.     טיפול חירום בשיניים.
2)      חבות כלפי צד שלישי.
3)      הוצאות מיוחדות בחו"ל:
א.     הטסת מלווה למקום אשפוזו של המבוטח בחו"ל;
ב.     הוצאות הגנה משפטית בחו"ל;
ג.     החזר הוצאות עקב שהות בחו"ל במקרה שבו אירע מקרה ביטוח לתקופה שמעבר לתקופת הביטוח;
ד.     הוצאות העברה והטסת גופה;
ה.     היריון עד שבוע 12 שאובחן לראשונה בחו"ל.
4)      בביטוח המיועד לתרמילאים יכלול הרובד הביטוחי הראשון גם כיסוי לאיתור וחילוץ, אלא אם ביקש המבוטח לבטלו.
ב.    מבטח יהיה רשאי להציע את ההרחבות הבאות:
1)      ביטול או קיצור נסיעה;
2)      הריון;
3)      החמרה של מצב בריאותי קיים;
4)      ספורט חורף;
5)      ספורט אתגרי;
6)      כבודה (כולל דברי ערך);
7)      מחשב נייד או טאבלט;
8)      אופניים;
9)      טלפון סלולארי;
10)  הרחבות נוספות שאישר הממונה.
5.     הנחיות לכיסויים בתכנית הביטוח
מבטח יפעל לפי ההוראות הבאות, ורשאי הוא לשנות מהוראות אלה אם השינוי הוא לטובת המבוטח:
א.    הנחיות בנוגע לכיסויים ברובד הראשון –
1)     הטסת מלווה:
א.    זהות המלווה שיוטס תיקבע על-ידי המבוטח. במידה ונבצר מהמבוטח האפשרות לקבוע את זהות המלווה תיקבע זהותו על ידי מי מטעמו של המבוטח. בכל מקרה זהות המלווה לא תוגבל רק לבן משפחה קרוב של המבוטח.
ב.     כיסוי להטסת מלווה יכלול, לכל הפחות, החזר בגין כרטיסי טיסה, נסיעות ולינה.
ג.     מבטח יהיה רשאי להתנות את הזכאות בגין כיסוי להסטת מלווה במספר ימי אשפוז מינימליים של המבוטח בלבד, שלא יעלו על שלושה ימים, ובכפוף לכך שתנאי זה לא יחול מקום שבו קבע הרופא המטפל כי חיי המבוטח בסכנה.
2)     החזר הוצאות עקב שהות בחו"ל במקרה שבו אירע מקרה ביטוח לתקופה שמעבר לתקופת הביטוח:
מבטח רשאי להגביל את הזכאות בגין כיסוי זה רק באלה:
א.    קביעת תקרת כיסוי יומית, ובלבד שתקרה כאמור תאפשר למבוטח למצוא סידורי לינה נאותים במדינת היעד;
ב.     קביעה כי הכיסוי יחול עד לקבלת אישור רפואי שלפיו המבוטח כשיר לטוס חזרה לארץ.
3)     הוצאות משפטיות בחו"ל – על הכיסוי לחול בהליכים אזרחיים ופליליים כאחד והוא לא יותנה בזיכויו של המבוטח או בזכייתו במשפט.  
ב.     הנחיות בנוגע להרחבות –
1)      הרחבה להריון – תקרת הכיסוי תקבע סכום פיצוי אחד שיכלול את כל ההוצאות הרפואיות הקשורות בהריון שמכוסות במסגרת הפוליסה. ההוצאות הרפואיות הקשורות בהריון יכללו, לכל הפחות, הוצאות אשפוז הקשורות בהריון, לידה מוקדמת, טיפול או אשפוז הפג והטסה רפואית.
2)      הרחבה לביטול או לקיצור נסיעה –
א.    הרחבה לביטול או לקיצור נסיעה תכלול, לכל הפחות, את אלה:
1)     מימון כרטיס טיסה; מבטח לא יקזז את עלות כרטיס הטיסה מסכום הפיצוי, כאמור בפסקה (2) להלן;
2)     פיצוי עבור הוצאות ששולמו מראש; גובה הפיצוי יחושב ממועד קרות מקרה הביטוח ולא ממועד הטיסה.
ב.     במקרה שמשפחה גרעינית רכשה הרחבה לביטול או לקיצור נסיעה לכל אחד מבני המשפחה, ואחד מבני המשפחה זכאי לתגמולי הביטוח בגין אחד מהמקרים המנויים בפוליסה לעניין הרחבה זו, יהיו זכאים להרחבה גם יתר בני המשפחה.
ג.     הזכאות להרחבה לביטול או לקיצור נסיעה תחול, בין היתר, גם לגבי בני המשפחה הגרעינית של מבוטח שנמצא בשירות מילואים מכוח סעיפים 8 או 9 לחוק שירות המילואים, תשס"ח-2008.
ד.     הרחבה לביטול או לקיצור נסיעה, בעקבות מותו או אשפוזו של מבוטח, מלווה או בן משפחה קרוב, לא תתנה את הפיצוי במוות או אשפוז בבית חולים ישראלי. 
ה.    הזכאות לביטול או לקיצור נסיעה עבור אירוע שאירע לבן משפחה קרוב תעמוד בתנאים אלה:
1)     ההרחבה במקרה של אשפוז לא תתנה את האשפוז בסכנת חיים של בן המשפחה;
2)     הגדרת בן משפחה קרוב תכלול לפחות את אלה – בן או בת זוג של המבוטח, הוריו, ילדיו, אחיו, סבו, סבתו, נכדיו, דודיו, חותניו וגיסיו;
3)     ההרחבה לא תחריג את כיסוי הביטוח כתלות בגילו של בן המשפחה הקרוב.
ו.     הזכאות להרחבה לביטול או לקיצור נסיעה תחל ממועד מכירת הכיסוי ולא ממועד מאוחר יותר.
3)      הרחבה להחמרת מחלת לב קיימת לא תחריג הליך לפתיחת חסימה בכלי הדם וניתוח לב ולא תתנה את תחולתה בכך שלא אירע למבוטח אירוע לבבי שלפני מועד הטיסה.
4)      הרחבה לספורט אתגרי או לספורט חורף תכלול את רשימת פעילויות הספורט המכוסות בדף פרטי הביטוח שנשלח למבוטח טרם הטיסה.
5)      כיסוי כבודה:
א.    כיסוי הכבודה יחול גם במקרה של אובדן או גניבה של כבודה ולא יותנה במקום שבו הונחה הכבודה, ובכלל זאת במקרה שבו הכבודה נגנבה מכלי רכב (פרטי או ציבורי) או מתא לשמירת חפצים.
ב.     מבטח לא ינכה מס ערך מוסף מעלות הכבודה, אם המבוטח שילם אותו בעת רכישת הפריט.
ג.     בהעדר קבלות קניה, ערך הכבודה יוערך על ידי המבטח, ולא יכלול סעיף שבו מצוין אחוז ניכוי בלאי מינימאלי.
ד.     גובה השיפוי לא יותנה בגילו של המבוטח.
ה.    דברי ערך – הגדרת דברי ערך בתכנית ביטוח, המותנת בין היתר בנשיאת דבר הערך על גופו של המבוטח, לא תכלול חפצים אשר לא סביר כי יינשאו על גופו של המבוטח לאורך זמן, או פריטים אשר במהותם אינם בשימוש חלק גדול מהיממה.
6.      גילוי בדבר מצב רפואי קודם
א.    לקראת כריתת חוזה ביטוח יביא מבטח לידיעת המועמד לביטוח כי הרובד הביטוחי הראשון אינו מכסה הוצאות רפואיות בחו"ל הנובעות ממצב רפואי קודם, ויציע לו לרכוש הרחבה להחמרה של מצב רפואי קודם.
ב.     נערך הליך כריתת חוזה ביטוח באמצעות האינטרנט, לא יכרות מבטח חוזה ביטוח עם מבוטח אלא אם המבוטח השיב על השאלה האם הוא עונה להגדרת מצב רפואי קודם.
ג.     לא קוימו החובות כאמור בסעיפים קטנים (א) ו-(ב) לעיל, יהיה זכאי מבוטח לרכוש את ההרחבה למפרע, אף אם קרה מקרה ביטוח הנובע ממצב רפואי קודם, והמבוטח יהיה חייב בתשלום דמי הביטוח עבור תקופה זו.
7.      הארכת תקופת הביטוח
פנה מבוטח למבטח בבקשה להאריך את תקופת הביטוח, יאריך לו המבטח את תקופת הביטוח בתנאים זהים לתנאי תכנית הביטוח הראשונה ללא התניות נוספות, ובכלל זה לא יתנה הארכת התקופה בחתימת המבוטח על הצהרה כי לא יתבע את המבטח בעתיד.
8.      תנאים חיתומים
מבטח לא יכלול בתנאי הפוליסה וחריגיה תנאים שיכול היה לבררם בתהליך המכירה ובכללם תנאים אלה. יובהר כי אין באמור כדי לאסור החרגה פרטנית למבוטח בדף פרטי הביטוח שנעשתה בהליך חיתומי:
א.    חריגים כלליים לפוליסה:
1)      הריון;
2)      מצב בריאותי שהטיפול בו צפוי;
3)      מצב בריאותי של בן משפחה קרוב שהטיפול בו צפוי;
4)      כיסויים, דוגמת איתור וחילוץ, שלא תקפים במדינות מסוימות.
ב.     חריגים להרחבה של ביטול או קיצור נסיעה:
1)     בעקבות מותו או אשפוזו של המבוטח או המלווה, הנובע ממצב רפואי קודם;
2)     עקב מותו או אשפוזו של בן משפחה קרוב, במידה והיה חולה סיעודי או סופני.
ג.     חריגים ותנאים בהרחבה של הריון:
1)      גיל המבוטחת או שבוע ההיריון;
2)      היריון בסיכון או שהטיפול בו היה צפוי מראש על פי חוות דעת רפואית;
3)      היריון אשר רופא המליץ כי במהלכו המבוטחת לא תיסע לחו"ל;
4)      מחלה כלשהי שהמבוטחת סובלת ממנה;
5)      אי קיום בדיקות שגרתיות הקשורות בהריון;
6)      הריון בסיכון גבוה או שמירת הריון.
ד.     חריגי הרחבה של החמרת מצב בריאותי קיים: החמרה של מחלה ממארת קיימת בגינה הומלץ למבוטח, ע"י גורם רפואי, שעליו לעבור טיפול רפואי כלשהו, והמבוטח לא פעל בהתאם להמלצה זו.
9.      תיעוד ובקרה
מבטח או סוכן ביטוח יתעדו בכתב או בדרך אחרת את פעולותיהם מול המועמד לביטוח והמבוטח בהתאם לחוזר זה; לעניין סעיף זה, תרשומת פנימית לא תיחשב כתיעוד.
10.  תחולה ותחילה
הוראות חוזר זה יחולו על תכניות לביטוח נסיעות לחו"ל שיימכרו או יחודשו החל ביום 1 במרס 2017.
דורית סלינגר
המפקחת על הביטוח
נספח – דברי הסבר
רקע
ביטוח נסיעות לחו"ל נועד לסייע לאדם במימון מגוון אירועים, רפואיים ואחרים, שיכולים להתרחש בעת שהותו בחו"ל. לאור פניות שהצטברו במהלך השנים באגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון (להלן – האגף) מוצע לתת הוראות שיבטיחו כיסוי ראוי והליך מכירה הוגן.
1.    סעיף 3, התאמת סכומי הביטוח
במקרים מסוימים כיום, הכיסוי שנקבע בפוליסה אינו נותן מענה מספק להוצאות שנגרמו למבוטח בקרות מקרה הביטוח. אחת הסיבות לכך היא שתקרות הכיסוי בפוליסות נקבעו באופן אחיד מבלי להתחשב במדינת היעד שאליה טס המבוטח. על מנת למנוע מצב זה, מוצע לקבוע כי גבולות האחריות בפוליסה יותאמו לעלות הצפויה למבוטח בקרות מקרה ביטוח, כל זאת, בהתחשב בעלויות הצפויות במדינת היעד של הנסיעה.
2.    סעיף 4, מבנה תכנית הביטוח
כיום אין אחידות במבנה תכנית ביטוח בסיסית וההרחבות לה. על מנת לאפשר למבוטח לרכוש כיסוי ביטוחי בהיקף שמתאים לו ולמטרות נסיעתו, מוצע לקבוע בסעיף זה רשימה של כיסויים שימכרו כרובד ראשון וכן רשימה של הרחבות.
יתרון נוסף של שיווק תכנית ביטוח באופן זה טמון בכך שהוא יסייע למנוע כשלים העולים כתוצאה מאי מודעות מבוטחים לכיסויים שנכללו ברובד הראשון ולסייגים להם. שיווק כיסוי כהרחבה, צפוי להביא לגילוי טוב יותר ולגמירות דעת מצד המבוטח.
מעבר לרשימת ההרחבות המנויה בסעיף, מוצע לקבוע כי מבטח רשאי להגיש לאישור הממונה הרחבות נוספות. הכוונה היא לאישורים בכתב שינתנו להרחבות שיוגשו לאחר מועד תחילתו של חוזר זה, ולא להרחבות שונות שאושרו בעבר.
3.    סעיף 5, הנחיות לכיסויים בתכנית הביטוח
מוצע לתת הוראות פרטניות שיסייעו להתגבר על כשלים קיימים בתנאי הכיסויים בפוליסה. הוראות אלו נוסחו כהוראות מינימום ומבטח רשאי להטיב ביחס אליהם.
ההוראות מתייחסות, בין היתר, לנושאים הבאים:
א.    הטסת מלווה – מוצע לקבוע קריטריונים להחזר מינימלי למלווה ולאפשר למבוטח לקבוע את זהות המלווה שיהיה לו לעזר בזמן האשפוז ולאחריו. כמו כן, על מנת למנוע מקרים שבהם תנאי הזכאות לכיסוי המופיעים בפוליסה מערימים קשיים במקום שבו נדרש ליווי, מוצע לקבוע תנאים ספציפיים לזכאות הכיסוי. 
ב.    החזר הוצאות עקב שהייה בחו"ל לאחר מקרה ביטוח – על מנת לאפשר למבוטח אשר אינו יכול לטוס חזרה לארץ מסיבה רפואית אפשרות שהייה בחו"ל, מוצע לקבוע תקרה יומית לשהות בחו"ל וכן כי הכיסוי יחול עד לקבלת אישור רפואי על פיו המבוטח יכול לטוס. 
ג.     הוצאות משפטיות בחו"ל – מוצע לקבוע כיסוי בהליכים אזרחיים ופליליים כאחד מבלי להתנות את הכיסוי בזכאותו של המבוטח.
ד.    הרחבה להריון – מוצע לקבוע תקרת פיצוי אחת שתכלול את כל ההוצאות הרפואיות הקשורות להריון. זאת במקום חלוקה לסוגי הוצאות ועל מנת למנוע מצב שבו אישה שרכשה הרחבה להריון תצטרך לשלם מעבר לגבול האחריות בפוליסה בגלל שההוצאה הספציפית גדולה מתקרת הפיצוי שנקבעה לה (על אף שקיימת יתרה בתקרת הפיצוי הכוללת להרחבה זו).
ה.    הרחבה לביטול או קיצור נסיעה:
1.    על מנת למנוע מצב שבו משפחה גרעינית שתכננה טיסה לחו"ל לא תקבל החזר כספי מלא, מוצע לקבוע כי ההרחבה תכלול את כל בני אותה משפחה. כמו כן, מוצע לקבוע כי ההרחבה תחול על כל המשפחה הגרעינית במקרה שאחד מבני המשפחה נמצא בשירות מילואים מכוח סעיפים 8 או 9 לחוק שירות המילואים, התשס"ח – 2008.
2.    על מנת למנוע מצב שבו לא יהיה כיסוי במקרה של מוות או אשפוז של המבוטח, המלווה או בן משפחה קרוב במידה ומאושפז בבית חולים בחו"ל, מוצע לקבוע כי הכיסוי לא יותנה באשפוזו בבית חולים ישראלי.
3.    לאור פניות ציבור שהגיעו לאגף שוק ההון, מוצע לקבוע כי הרחבה זו לא תותנה בסכנת חיים של בן המשפחה או גילו.
4.    במקרים שבהם הכיסוי נמכר זמן רב לפני הטיסה, מוצע לקבוע כי הזכאות לכיסוי תחל ממועד מכירת הכיסוי.
5.    מוצע לקבוע כי לא יהיה קיזוז של כרטיס הטיסה מסכום הפיצוי של קיצור הנסיעה. כמו כן, מוצע לקבוע כי גובה הפיצוי יחושב ממועד קרות מקרה הביטוח. 
ו.     הרחבה להחמרת מחלת לב קיימת – מכיוון שהליך לפתיחת חסימה בכלי דם וניתוח לב הם טיפולים מהותיים למבוטח חולה לב, מוצע שלא להחריגם מהרחבה זו. כמו כן, מוצע שלא להתנות את תחולת הכיסוי בכך שלא אירע למבוטח אירוע לבבי בתקופה שלפני מועד הטיסה.
ז.     הרחבה לספורט אתגרי – על מנת לשקף למבוטח את רשימת סוגי הספורט האתגרי וספורט החורף, מוצע לכלול את רשימת פעילויות הספורט המכוסות בפוליסה או בדף פרטי הביטוח.
4.    סעיף 6, גילוי בדבר מצב רפואי קודם
לאור פניות ציבור שנשלחו לאגף שוק ההון המעידות על כשלים בהליך מכירת הביטוח, מוצע לחייב מבטח לידע את המבוטח בדבר השלכותיו של מצב רפואי קודם בתהליך מכירה, לרבות הליך מכירה שמבוצע באמצעות האינטרנט.
5.    סעיף 7, הארכת תקופת הביטוח
כדי להבטיח אפשרות לרצף ביטוחי לכל תקופת הנסיעה ולמנוע מצב שבו מבטח מסרב להאריך את תקופת הביטוח של מבוטח שנמצא בחו"ל, מוצע לקבוע כי מבטח יחויב להאריך את תקופת הביטוח למבוטחים ללא תנאי, ובכלל זה תנאי שלפיו המבוטח יצטרך לחתום על טופס ויתור בכל הנוגע לתביעה עתידית.
6.    סעיף 8, תנאים חיתומיים
תכניות הביטוח כיום כוללות תנאים שמבטח יכול לבררם במסגרת הליך מכירת הביטוח ולהחריגם באופן פרטני למבוטח. התנהלות זו היא הוגנת יותר מכיוון שהיא שקופה וברורה למבוטח ומונעת מקרים שבהם מבוטחים רכשו כיסוי ריק מתוכן. לפיכך, מוצע לקבוע כי תנאי הפוליסה לא יכללו תנאים חיתומיים ובכללם התנאים במפורטים בסעיף.

[1]
:ביטוח
:חוזרי המפקח על הביטוח