תיקון הוראות החוזר המאוחד – שער 6 חלק 3 פרק 5 – ביטוח סיעודי

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, אני מורה כדלקמן:     
1.      כללי
חוזר מס' 2016-9-9 בנושא "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור", מיום 5 ביולי 2016 (להלן – חוזר יישוב תביעות) מסדיר את נושא יישוב תביעות של גופים מוסדיים.
במהלך השנים האחרונות ערכה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון[//C%3A/Users/Shachar/Documents/5%20busi%20ideas/savey/savey%20onwork/%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%9D%20%D7%9C%D7%90%D7%AA%D7%A8/%D7%95%D7%99%D7%A7%D7%99/th%202015-408.docx#%20ftn1 [1]] ביקורות על יישום הוראות חוזר יישוב תביעות בגופים המוסדיים. הביקורות העלו כי לאור זאת שהליך יישוב תביעות בביטוח סיעודי מצריך, לעיתים, ביצוע הערכה של מצבו התפקודי של מבוטח, או הערכה קוגניטיבית לגביו, ולאור זאת שמרבית מקרי הסיעוד מתרחשים עת הגיעו של מבוטח לגיל זקנה, יש מקום להסדיר, באופן נפרד ופרטני, את הליך יישוב התביעות בביטוח סיעודי.
חוזר זה קובע הוראות ליישוב תביעות בביטוח סיעודי שמטרתן להבטיח הליך יישוב תביעות מהיר, ככל הניתן, הוגן, המצריך טרחה מינימלית מצד המבוטח, שלרוב כאמור נמצא בגיל מבוגר. הוראות אלה באות במקום ההוראות הכלליות שקבועות בחוזר יישוב תביעות. 
2.      בשער 6 בחוזר המאוחד – בחלק 3 להוראות לתכניות ופוליסות ביטוח בריאות
א.     בהגדרות:
(א)  אחרי ההגדרה "גבול אחריות" יבוא:
""הערכת תפקוד" – בחינת יכולתו התפקודית של מבוטח בביטוח סיעודי, הנעשית על ידי ספק הערכות תפקוד;".
(ב)  אחרי ההגדרה "חבילה" יבוא:
""יכולת תפקודית" – יכולתו של מבוטח לבצע פעולות ADL בהתאם לסעיף 2.2.6(א)(1), או היותו של המבוטח תשוש נפש, כהגדרתו בסעיף 2.2.6(א)(2) או יכולתו של מבוטח כמוגדר בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסה שברשות המבוטח, אם נקבעה בפוליסה הגדרה אחרת מהאמור;".
(ג)    אחרי ההגדרה "סל טיפולים" יבוא:
""ספק הערכות תפקוד" – בעל מקצוע, לרבות תאגיד, שהוא, או מי מעובדיו, בעל רישיון לעסוק ברפואה, לפי פקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976, או בעל תעודת אח מוסמך שרשום בפנקס הרלוונטי במשרד הבריאות, שהוא בעל הכשרה מספקת לביצוע הערכת תפקוד וכן בעל ניסיון בעבודה עם האוכלוסייה המבוגרת;".
ב.     בסעיף 5.1.6 יבוא:
"סימן א': יישוב תביעות בביטוח סיעודי:
(א)  עקרונות ליישוב תביעה בביטוח סיעודי.
מבלי לגרוע מהוראות כל דין, פעולתה של חברת ביטוח, סוכן ביטוח, או ספק הערכת תפקוד הפועל מטעמה של חברת ביטוח או סוכן ביטוח, ליישוב תביעת סיעוד, לרבות ביצוע הערכת תפקוד וחקירה לפי הוראות חוזר זה, תעשה בתום לב, בענייניות, ביסודיות, במקצועיות, בשקיפות, בהוגנות, באופן שישמור על כבודו של המבוטח ושיצמצם, ככל הניתן, את הטרחה שלו.
(ב)  קבלת תביעה לתגמולי ביטוח.
(1)  פנה מבוטח לחברת ביטוח או לסוכן ביטוח בבקשה להגיש תביעת ביטוח בביטוח סיעודי, תשלח לו חברת הביטוח טפסי תביעה מתאימים, לרבות טופס ויתור סודיות (בפסקה זו – הטפסים), ומכתב הדרכה למילוי הטפסים לא יאוחר מיום עסקים אחד ממועד הפנייה; מכתב ההדרכה יכלול, בין היתר, את לוחות הזמנים להליך יישוב התביעה שבהם מחוייבת חברת הביטוח, בהתאם להוראות חוזר זה; הטפסים יפורסמו גם באתר האינטרנט של חברת הביטוח.
(2)   חברת ביטוח לא תדרוש ממבוטח להגיש לה כל מידע שבאפשרותה להשיג באמצעות טופס ויתור סודיות ולא תדרוש שטופסי התביעה ימולאו או יוחתמו על ידי גורם רפואי.
(3)  קיבלה חברת ביטוח את הטפסים המלאים ממבוטח:
(א)  תמנה החברה נציג שירות אשר יהיה איש קשר מטעם חברת הביטוח מול המבוטח וילווה את המבוטח לאורך כל הליך הטיפול בתביעה (להלן – נציג אישי); פרטי ההתקשרות הישירים עם הנציג האישי יימסרו למבוטח עם קבלת הטפסים; לעניין זה "פרטי התקשרות" – לכל הפחות, מספר טלפון וכתובת דואר אלקטרוני.
(ב)  הנציג האישי יעדכן את המבוטח בשיחה טלפונית בתוך שני ימי עסקים ממועד קבלת הטפסים ויודיע אם הוגשו במלואם (להלן – הודעת תחילת בירור); עדכון כאמור ישלח למבוטח גם בכתב בתוך שני ימי עסקים ממועד קבלת הטפסים; נבצר מהנציג האישי ליצור קשר עם המבוטח, תמנה חברת הביטוח ממלא מקום לנציג.
(ג)     תפנה החברה לגורמים הרלוונטיים, לא יאוחר משני ימי עסקים ממועד קבלת הטפסים, לקבלת כל המידע הנדרש לה לצורך קביעת יכולתו התפקודית של המבוטח.
(4)  החליטה חברת הביטוח כי המידע שנמצא ברשותה מספק באשר לקביעת יכולתו התפקודית של המבוטח, תכריע לגבי תביעת המבוטח, על בסיס המידע שקיבלה מהמבוטח ושהשיגה באמצעות טופס ויתור סודיות, לא יאוחר מ-20 ימי עסקים ממועד הודעת תחילת הבירור; החליטה חברת ביטוח כאמור, לא תהיה רשאית להפנות את המבוטח להערכת תפקוד קובעת, כמפורט בפסקה (ג) (להלן – הערכת תפקוד קובעת); כלל המידע שנמצא ברשות חברת ביטוח הערכת תפקוד שבוצעה על ידי המוסד לביטוח לאומי או הערכת תפקוד שבוצעה עבור חברת ביטוח אחרת (בפסקה זו – הערכת תפקוד אחרת), תחשב הערכת התפקוד האחרת כמידע מספק לעניין תיאור ביצוע הפעולות המפורטות בה.
(5)  החליטה חברת ביטוח כי המידע שנמצא ברשותה אינו מספק באשר לקביעת יכולתו התפקודית של המבוטח, תפנה חברת הביטוח את המבוטח לביצוע הערכת תפקוד קובעת; החלטת חברת הביטוח כאמור תנומק ותתייחס, בין היתר, לסיבות שבגינן המידע כאמור אינו מספק; החלטת חברת הביטוח תישלח למבוטח.
(6)  קיבלה חברת ביטוח את תוצאות הערכת התפקוד הקובעת, תכריע בתביעה לא יאוחר מ-15 ימי עסקים ממועד שקיבלה את ההערכה; החליטה חברת ביטוח לערער על הערכת התפקוד הקובעת, תמנה, ספק מכריע בהתאם להוראות פסקת משנה (ה)(2); קבלה חברת ביטוח את החלטת הספק המכריע, תכריע בתביעה לא יאוחר מ-2 ימי עסקים ממועד שקיבלה את החלטת הספק.
(7)  החליטה חברת ביטוח לדחות את תביעת המבוטח, תנמק החברה את החלטתה; דחתה חברת ביטוח את תביעת המבוטח בטענה שלא קרה מקרה הביטוח, תציין החברה בהודעת הדחייה אלו מפעולות ה-ADL, בהתאם לסעיף 2.2.6(א)(1), התובע אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו.
(8)  ביקשה חברת ביטוח לבדוק מחדש את זכאותו של מבוטח לתגמולי ביטוח או דחתה חברת ביטוח את תביעת המבוטח והובא לידיעתה כי הוחמרה יכולתו התפקודית של המבוטח, תראה חברת הביטוח בכך כתביעה חדשה ויחולו הוראות פסקה זו.
(ג)    ביצוע הערכת תפקוד.
(1)  חברת ביטוח תבחר ספק הערכות תפקוד באופן אקראי ומחזורי מתוך רשימה של ספקי הערכות תפקוד (להלן – ספק מעריך).
(2)  חברת ביטוח, או מי מטעמה, תיצור קשר עם המבוטח, לא יאוחר מ-20 ימי עסקים ממועד הודעת תחילת הבירור, לתיאום מועד לביצוע הערכת תפקוד ותעדכן אותו בדבר האפשרות שהוא, או מי מטעמו, יתעדו, בכל דרך, את הערכת התפקוד; הערכת התפקוד תבוצע לא יאוחר מ-3 ימי עסקים מהמועד שבו יצרה חברת הביטוח, או מי מטעמה, קשר עם המבוטח, אלא אם ביקש המבוטח שההערכה תתבצע במועד מאוחר יותר.
(3)  הערכת תפקוד תיעשה תוך שמירה על כבוד המבוטח;
(4)  הערכת התפקוד תכלול, לכל הפחות, בדיקה מקיפה של המבוטח ותיעוד מפורט של מהלך ההערכה, ביחס לכל אחת מהפעולות הנבחנות, וכן התייחסות לבדיקות ולמבחנים שבוצעו למבוטח במסגרת הערכת התפקוד;
(5)  ההערכה המספרית ביחס ליכולתו של מבוטח לבצע פעולות ADL הנבחנות במסגרת הערכת התפקוד, תתאם, ככל הניתן, להערכה המילולית ביחס לאותן פעולות; 
(6)  הערכת התפקוד תבוצע בנוכחות נציג מטעם המבוטח, אלא אם כן המבוטח ויתר על נוכחות נציג מטעמו;
(7)  הערכת התפקוד תבוצע בשפה אותה דובר המבוטח או באמצעות נציג מטעם המבוטח המתרגם למבוטח את תוכן השיחה בעת הליך ביצוע ההערכה.
(8)  במהלך הערכת התפקוד לא ייעזר המבוטח באדם, למעט בספק הערכות התפקוד, ככל שנדרש; הערכת התפקוד תפרט את היקף הסיוע שניתן, והסיבות למתן הסיוע.
(9)   חברת ביטוח לא תסתמך על הערכה קוגניטיבית לצורך בחינת השאלה האם המבוטח "תשוש נפש", אם לא נערכה ההערכה על ידי רופא מומחה לעניין זה, כגון פסיכיאטר או רופא מומחה בתחום הגריאטריה.
(10)           בהסכם בין חברת ביטוח לספק מעריך ייקבע כי הספק המעריך יעביר כל מידע הנוגע ליכולת התפקודית של המבוטח, לרבות ממצאי הערכת התפקוד, למבוטח ולחברת הביטוח באותו המועד ובאותו נוסח, בתוך 3 ימי עסקים מהמועד שבו נערכה ההערכה; ביקש מבוטח מחברת הביטוח לקבל העתק מממצאי הערכת התפקוד, תשלח לו חברת הביטוח את הממצאים בתוך 3 ימי עסקים.
(11)           הערכת התפקוד שביצע הספק המעריך לפי פסקה זו, תהיה הערכת התפקוד הקובעת לצורך יישוב תביעת הביטוח בפוליסה שברשותו.
(ד)  ערעור חברת ביטוח על הערכת תפקוד קובעת.
(1)  על אף האמור בפסקת משנה (ה)(11), חברת ביטוח רשאית לדחות הערכת תפקוד קובעת אם התקיימו כל אלה:
(א)  יש בידיה ממצאים הסותרים את ממצאי הערכת התפקוד הקובעת, שלא היו ברשותה במועד ההפניה לביצועה;
(ב)  החלטת הדחיה התקבלה לא יאוחר מ-15 ימי עסקים ממועד קבלת תוצאות הערכת התפקוד הקובעת;
(ג)    חברת הביטוח הודיעה על הדחיה למבוטח, בסמוך למועד ההחלטה, ופרטה בכתב את עיקרי הממצאים שעל בסיסם החליטה לדחות את הערכת התפקוד הקובעת.
(2)  ערערה חברת הביטוח על הערכת התפקוד הקובעת, תפעל החברה כמפורט להלן:
(א)  תבחר באופן אקראי ומחזורי ספק הערכות תפקוד מתוך רשימה של ספקי הערכות תפקוד שאינו הספק המעריך שנתן את הערכת התפקוד הקובעת (להלן – ספק מכריע).
(ב)  תעביר לספק המכריע רק את הערכת התפקוד הקובעת ואת הממצאים הסותרים כאמור בפסקת משנה (א), וזאת לא יאוחר מ-3 ימי עסקים מהמועד שבו הודיעה למבוטח על דחית הערכת התפקוד הקובעת.
(ג)    חוות דעתו המנומקת של הספק המכריע תתייחס רק לשאלה "האם יש בממצאים הסותרים כדי לדחות את ממצאי הערכת התפקוד הקובעת?"; חוות דעתו של הספק המכריע תוגש לחברת הביטוח לא יאוחר מ-3 ימי עסקים מהמועד שבו קיבל את המסמכים כאמור בפסקה (2); חברת הביטוח תעביר את העתק חוות הדעת למבוטח מיד עם קבלתה; חוות הדעת תהיה חוות הדעת הסופית לצורך יישוב תביעת הביטוח של המבוטח בפוליסה שברשותו.
(ה)  ערעור מבוטח.
חברת ביטוח תאפשר למבוטח לערער בכל עת על כל החלטה לגבי תביעתו של המבוטח לפי חוזר זה, לרבות על תוצאות הערכת תפקוד שבוצעה לו; אין באמור בחוזר זה כדי לגרוע מזכות המבוטח למצות את זכויותיו על פי כל דין, לרבות הגשת תביעה לבית משפט נגד חברת הביטוח.
(ו)    ביצוע חקירה.
חברת ביטוח המבקשת לעשות שימוש בחקירה לצורך בחינת יכולתו התפקודית של מבוטח, לא תעשה שימוש בחקירה אלא אם מתקיימים הוראות אלה:
(1)  חברת ביטוח קבעה כללים שינחו את גורמי המקצוע מטעמה מתי לבצע חקירה; הכללים יתייחסו, בין השאר, למועד ביצוע החקירה, בשים לב למצבו הרפואי והתפקודי של מבוטח, לרבות האפשרות כי מצבו יכול להשתנות בשעות שונות של היום; החליטה חברת ביטוח לבצע חקירה, תתעד את החלטתה, בשים לב לכללים שקבעה.
(2)   קיים לחברה יסוד סביר להעריך כי יכולתו התפקודית של המבוטח, במועד שבו היא מבקשת לעשות שימוש בחקירה, שונה מזו המתוארת במידע שברשותה.
(3)  החקירה בוצעה בהתאם להוראות חוק חוקרים פרטיים ושירותי שמירה, תשל"ג-1972, ותקנותיו. 
(4)  החקירה כללה רק תיעוד של פעולות המבוטח כהווייתם; במהלך החקירה לא יגרום החוקר, או מי מטעמו, למבוטח לבצע פעולות.
(5)  החקירה לא שימשה לבחינה האם המבוטח תשוש נפש.
(6)  דוח המתעד את מהלך החקירה כלל, לכל היותר, את הפירוט הבא: מועד ביצוע החקירה, אימות שהחקירה מבוצעת אודות המבוטח, תמונות וצילום וידאו; דוח החקירה לא יכלול מלל אחר הנוגע למבוטח או למצבו התפקודי או הרפואי.
(7)  דוח החקירה לא הועבר לעיונו של הספק המעריך המבצע את הערכת התפקוד הקובעת.
(ז)   רשימת ספקים מעריכים.
(1)  חברת ביטוח תאפשר לכל ספק הערכות תפקוד להיכלל ברשימת הספקים המעריכים שלה בכפוף לכך שהספק התחייב בכתב לקיים את ההוראות לפי חוזר זה, הרלוונטיות לגביו.
(2)  רשימת הספקים המעריכים תכלול, לכל הפחות, ספק מעריך אחד לכל 500 תביעות שהוגשו לחברת ביטוח בשנה הקלנדרית הקודמת למועד גיבוש הרשימה ובכל מקרה לא תפחת מ-10 ספקים מעריכים; על אף האמור, היה לחברת ביטוח יסוד סביר להניח כי מספר הערכות התפקוד שיבוצעו בשנה הקלנדרית הסמוכה לאחר מועד גיבוש הרשימה צפוי לגדול, תעדכן את הרשימה בהתבסס על אותה הנחה; לעניין זה יראו מספר ספקי הערכות תפקוד הנשלטים על ידי ספק הערכות תפקוד כספק אחד.
(3)  רשימת הספקים המעריכים תכלול, לכל הפחות, חלוקה לספקים מעריכים בתחום תשישות הנפש ולספקים מעריכים בתחום יכולתו של המבוטח לבצע פעולות ADL בהתאם לסעיף 2.2.6(א)(1).
(4)  חברת ביטוח לא תכלול ברשימת הספקים המעריכים ספק הערכות תפקוד –
(א)    שהחברה שולטת או מחזיקה בו יותר מ-10% מסוג מסוים של אמצעי שליטה;
(ב)  שהוא או בעלי תפקידים המועסקים אצלו מועסקים או מספקים שירותים לחברת הביטוח במסגרת הליך יישוב התביעות בביטוח סיעודי, למעט אספקת שירות הערכת התפקוד לפי הוראות חוזר זה;
(ג)    שהוא או בעלי תפקידים המועסקים אצלו נושאים בתפקידים משמעותיים בחברת הביטוח.
(5)  חברת ביטוח רשאית להוציא ספק מעריך מהרשימה, אם מצאה שהספק אינו ראוי לשמש כספק מעריך, שלא מילא את תפקידו כספק מעריך כראוי או שהערכת התפקוד שביצע פגעה  או עלולה הייתה לפגוע בכבודו של המבוטח, ואם התקיימו כל אלה:
(א)  המבקר הפנימי של חברת הביטוח קיים דיון עם הגורמים הנוגעים לעניין בחברת הביטוח בנוגע לכוונה להוציא את הספק מהרשימה;
(ב)  נמסרה לספק הודעה מנומקת על הכוונה להוציאו מהרשימה, לפחות 21 ימים לפני ההחלטה על הוצאתו מהרשימה;
(ג)    ניתנה לספק הזדמנות נאותה לטעון את טענותיו בפני חברת הביטוח, בטרם ההחלטה בעניין זה;
(ד)  בתום התהליך המפורט בפסקת משנה זו, אם הוחלט להוציא את הספק מהרשימה – חברת הביטוח המציאה לספק החלטה מנומקת על ההוצאה מהרשימה;
(ה)  חברת הביטוח תיעדה את ההודעות והדיונים שנעשו לפי פסקת משנה זו.
(6)  רשימת הספקים המעריכים תפורסם באתר האינטרנט של חברת הביטוח.
(ח)  איסור השפעה על ספקים מעריכים.
(1)  חברת ביטוח לא תשפיע על שיקול דעתו המקצועי של ספק מעריך ובכלל זה לא תיתן לו הוראות או הנחיות המגבילות את שיקול דעתו המקצועי.
(2)  חברת ביטוח תעביר לספק מעריך שבחרה את המידע הרפואי הדרוש לצורך ביצוע הערכת התפקוד; לעניין זה, "מידע רפואי" – למעט תוצאות חקירה ומידע אודות המבוטח שיש בהן כדי לחוות דעה של חברת הביטוח, או מי מטעמה, בנוגע ליכולתו התפקודית המבוטח.
(3)  העביר ספק מעריך לחברת ביטוח הערכת תפקוד, רשאית חברת הביטוח להעלות בפני הספק המעריך הערה בעניין טכני בלבד הנוגע להערכת התפקוד, ואשר אין בה השפעה כלשהי על שיקול דעתו המקצועי של הספק; לעניין זה, "הערה בעניין טכני" – הערה שמקורה בטעות סופר של הספק; מצא הספק המעריך כי יש בסיס להערה שהועלתה, תפורט ההערה במסמך הערכת התפקוד המתוקנת; הספק המעריך ימסור את הערכת התפקוד המתוקנת לחברת הביטוח ולמבוטח, בצרוף הסבר לגבי ההבדלים בין הערכת תפקוד זו לבין ההערכה הקודמת, בתוך 3 ימי עסקים מהמועד שבו העלתה בפניו חברת הביטוח את ההערה.
(4)  חברת ביטוח או סוכן ביטוח לא ישלמו או יקבלו עמלה או כל טובת הנאה, האחד ממשנהו וכן בינם לבין הספק המעריך או המבוטח בקשר עם ההליך ליישוב תביעות המפורט בחוזר זה; האמור בפסקת משנה זו לא יחול לגבי תגמול שניתן לספק מעריך עבור ביצוע הערכות התפקוד, ובלבד שאינו תלוי בתוצאות הערכות התפקוד.
(ט)  תיעוד.
חברת ביטוח תנהל רישום של נתונים לפי המפורט להלן, תוך הפרדה בין ביטוח פרט לביטוח קבוצתי ובחלוקה לפי שנים קלנדריות:
(1)  מספר התביעות שעבורן החליטה חברת הביטוח כי יש בהן מידע מספק המאפשר לקבוע את יכולתו התפקודית של המבוטח, כמפורט בפסקת משנה (ב)(4).
(2)  פירוט של התביעות שעבורן ביצעה חברת הביטוח הערכת תפקוד קובעת כמפורט בפסקת משנה (ב)(5). עבור כל תביעה כאמור תתעד חברת הביטוח המפורט להלן:
(א)  פרטי הספק המעריך שביצע את הערכת התפקוד.
(ב)  האם החברה ערערה על הערכת התפקוד.
(ג)     פרטי הספק המעריך שנבחר להיות ספק מכריע.
(י)    שמירת דינים.
בכל מקרה של סתירה בין הוראות חוזר זה להוראות חוזר יישוב תביעות, יחולו הוראות חוזר זה.
3.      תחולה
א.     הוראות חוזר זה יחולו על כל חברות הביטוח, לרבות אם הן פועלות ליישוב תביעות באמצעות אחר.
ב.      הוראות חוזר זה יחולו על תביעות שהתקבלו אצל חברת ביטוח לאחר מועד התחילה.
4.      תחילה
א.     תחילתו של חוזר זה תוך תשעה חודשים מיום פרסומו.
ב.     על אף האמור בסעיף קטן (א), תחילתן של הוראות פסקת משנה (ז) לחוזר המאוחד, כנוסחן בסעיף 2 לחוזר זה, תוך שנה מיום פרסומן.
דורית סלינגר
הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון
דברי הסבר לתיקון הוראות החוזר המאוחד – שער 6 חלק 3 פרק 5 – ביטוח סיעודי – טיוטה
סעיף 2 –
סעיף קטן (ב)
פסקה (א) – עקרונות ליישוב תביעה בביטוח סיעודי
לצד ההוראות הפרטניות שמוצעות בטיוטה, מוצע לקבוע, בדומה לקבוע בחוזר גופים מוסדיים 2016-9-9 בנושא "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור", מיום 5 ביולי 2016 (להלן – חוזר יישוב תביעות), עקרונות שיחולו על הליך יישוב תביעת סיעוד.
פסקה (ב) – קבלת תביעה לתגמולי ביטוח
מוצע לקבוע בסעיף זה את סדר הפעולות ולוחות הזמנים שיחולו על חברת ביטוח בעת הליך יישוב תביעה בתחום הסיעוד, החל מקבלת מסמכי התביעה ועד להחלטה בתביעה. זאת, בין היתר, בהתבסס על נהגים הקיימים כיום בשוק הביטוח הסיעודי.
פסקת משנה (א) – במסגרת ביקורות שערכה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון (להלן – הרשות) נמצא שחברות הביטוח אינן מסתפקות בטופס תביעה שממולא על ידי המבוטח ומחייבות את המבוטח להגיש טופס נוסף שנדרש שימולא על ידי רופא מטעמו. הרשות סבורה שהדרישה האמורה אינה נחוצה לחברת הביטוח וזאת לאור העובדה שבמרבית מקרי התביעה בתחום הסיעוד, נוטה חברת הביטוח לבחון את יכולתו התפקודית של המבוטח בעצמה על דרך של ביצוע הערכת תפקוד. יתרה מכך, דרישה כאמור מהווה נטל משמעותי על מבוטח מבוגר שנדרש לפנות לרופא לצורך מילוי הטופס.
פסקת משנה (ב) – מוצע לקבוע כי החברה לא תדרוש מהמבוטח מידע שהיא יכולה להשיג באמצעות טופס ויתור סודיות שחותם עליו המבוטח בעת הגשת התביעה. באמצעות טופס זה באפשרות החברה לפנות לגופים שונים רלוונטיים (לדוגמא קופת חולים והמוסד לביטוח לאומי) לקבלת מידע לצורך החלטתה בתביעתו של המבוטח.
פסקת משנה (ג) – לאור גילם המבוגר של מרבית התובעים בביטוח סיעודי, מוצע לקבוע ערוץ התקשרות נגיש, יעיל ופשוט, ככל הניתן, בין חברת הביטוח לתובעים ומי מטעמם.
פסקת משנה (ד) – מוצע לקבוע כי חברת ביטוח תידרש להחליט בתוך 20 ימי עסקים מיום קבלת התביעה האם המידע שהתקבל אצלה במהלך אותה תקופה, בין היתר, באמצעות טופס וויתור סודיות רפואית, מפורט מספיק ורלוונטי למועד תביעתו של המבוטח. אם החליטה חברת הביטוח שהמידע שנמצא ברשותה מספק, לא תוכל להפנות את המבוטח להערכת תפקוד, ותקבל החלטה בתביעה.
בשים לב לגיל המבוטחים שנדרשים על ידי חברת ביטוח לעבור הערכת תפקוד, בשים לב לפעולות שנדרשים מבוטחים לבצע במסגרת הערכה זו, מוצע לקבוע שבמקרים שבהם כבר קיים מידע מספק אודות יכולתו התפקודית של המבוטח, תסתפק חברת ביטוח במידע האמור וייאסר עליה לבצע למבוטח הערכת תפקוד. לגבי הערכות התלות שמבצע הביטוח הלאומי יש להעיר כי ההערכה האמורה כוללת תיאור מילולי של הערכת התפקוד וציון המשקף את ביצוע הפעולה לפי מדרג שנקבע על ידי הביטוח הלאומי. התיאור המילולי שקיים בהערכות התלות דומה למלל שקיים כיום בהערכת תפקוד שמבוצעת מטעם חברות הביטוח, זאת בשונה מהגדרות הזכאות שבאות לידי ביטוי בציון שניתן על ידי המעריך. לפיכך מוצע לחייב את חברת הביטוח להתייחס לתיאור ביצוע פעולות היום יום שמפורטות בהערכת התפקוד של הביטוח הלאומי ולעניין זה ייחשב התיאור המופיע בהערכת התלות כמידע מספק.
פסקת משנה (ה) – על אף האמור בפסקת משנה (ד), אם חברת ביטוח מצאה שאין בידה מידע מספק אודות יכולתו התפקודית של המבוטח, למשל אם חלף זמן רב מאז ביצוע הערכת המוסד לביטוח לאומי וצפוי היה כי יחול שיפור במצבו התפקודי של המבוטח, רשאית היא להפנות את המבוטח להערכת תפקוד מטעמה. 
פסקת משנה (ו) – מוצע לקבוע כי לאחר שחברה קיבלה לידיה את תוצאות הערכת התפקוד היא תידרש להחליט בתוך 15 ימי עסקים נוספים אם היא דוחה או מקבלת את התביעה. יובהר, כי הערכת התפקוד שנערכה הינה הערכת התפקוד הקובעת, ואחריה חברת הביטוח לא תוכל לדרוש לבצע הערכה תפקוד נוספת במסגרת אותה התביעה. ביקשה החברה לערער את הערכת התפקוד, תהיה רשאית לעשות זאת רק על בסיס מידע הסותר את תוצאות הערכת התפקוד, שלא היה בידה במועד ההפניה לביצוע הערכת התפקוד.
פסקת משנה (ז) – מוצע לקבוע כי חברת ביטוח תידרש לנמק את החלטתה לדחות את תביעת המבוטח באופן שיאפשר למבוטח להבין אלו מהפעולות סבורה החברה שביכולתו לבצע.
פסקת משנה (ח) – מוצע לקבוע כי מקרה שבו חברת ביטוח דחתה את תביעת המבוטח והובא לידיעתה כי הוחמרה יכולתו התפקודית של המבוטח או במקרה שבו חברת ביטוח מבקשת לבחון שוב את מידת זכאותו של המבוטח לתגמולי ביטוח, תראה חברת הביטוח במצבים אלה כתביעה חדשה. במקרה כאמור יהיה על החברה לבחון את הצורך בהחתמת המבוטח על הטפסים.
פסקה (ג) – ביצוע הערכת תפקוד
במסגרות הוראות פסקה זו מוצע להסדיר את אופן ביצוע הערכת התפקוד. בנוסף, מוצע להעביר הוראות שהיו קבועות בנספח ב' לחוזר יישוב תביעות לחוזר זה וזאת במטרה לרכז את ההוראות שעניינן ביצוע הערכת התפקוד במקום אחד; עם פרסום חוזר זה בנוסחו הסופי, יבוטלו ההוראות המקבילות בנספח ב' לחוזר יישוב תביעות.
פסקת משנה (א) – מוצע לקבוע שחברת ביטוח נדרשת לבחור את ספק הערכות התפקוד שלה באופן אקראי ומחזורי מתוך רשימת הספקים איתה התקשרה, זאת במטרה לשמור על אי תלות של ספק השירות המעניק שירותים לחברה.
פסקת משנה (ג) עד (ז) – מוצע לקבוע שהערכת התפקוד תשקף את הבדיקות והמבחנים שבוצעו למבוטח במסגרת הערכת התפקוד. הוראה זו הועברה מחוזר יישוב תביעות.
פסקת משנה (ח) – מוצע לקבוע שלא יינתן סיוע למבוטח לבצע את פעולות הADL, אלא על ידי הספק המעריך בלבד. מטרתה של הוראה זו למנוע מצב שבו יינתן סיוע למבוטח על ידי מי שאינו המעריך ובכך תיפגע יכולתו של המעריך להעריך נכונה את היכולת התפקודית של המבוטח.
פסקת משנה (ט) – מוצע לקבוע שהערכה קוגניטיבית תשמש לצורך בחינת השאלה האם המבוטח תשוש נפש, רק אם בוצעה על ידי רופא מומחה בעל מומחיות לקבוע קביעה כזו. הוראה זו הועברה מחוזר יישוב תביעות.
פסקה (ד) – ערעור הערכת תפקוד קובעת
מוצע לקבוע את מנגנון הערעור של חברת ביטוח על הערכת תפקוד קובעת. מטרתו של המנגנון המוצע היא להבטיח שעקרונות ליישוב תביעה בביטוח סיעודי שמפורטים בפסקה (א) יבואו לידי ביטוי בהליך זה.
פסקה (ה) – ערעור מבוטח
מוצע לאפשר למבוטח לערער על כל החלטה של החברה הנוגעת לתביעתו של המבוטח, לרבות ערעור ביחס לתוצאות הערכת התפקוד. בנוסף מוצע להבהיר שאין באמור כדי למנוע ממבוטח להגיש תביעה נגד החלטת חברת הביטוח בכל שלב משלבי הליך יישוב התביעה.
פסקה (ו) – ביצוע חקירה
במסגרת הליכי ביקורת שערכה הרשות התגלו מקרים שבהם נערכו חקירות מטעם חברות ביטוח באופן שעשוי לסכן את בריאותו של המבוטח, בשים לב לגילו של המבוטח ולמצבו הרפואי. יתרה מכך בחלק מהמקרים הביא החוקר את המבוטח לבצע פעולות שונות וזאת במטרה לבחון את יכולתו התפקודית וזאת מבלי שיש לו את ההכשרה או ההסמכה הנדרשת לכך. לאור זאת מוצע להסדיר את אופן ביצוע חקירה בתחום הסיעוד על ידי חברת ביטוח.
פסקת משנה (א) – מוצע לחייב את חברת הביטוח לקבוע כללים שעל בסיסם תחליט באילו מקרים יש לבצע חקירה ביחס לתביעה פרטנית. הכללים יתייחסו, בין היתר, לביצוע חקירה במקרים שבהם צפוי להיות שינוי במצבו הרפואי של המבוטח לאורך שעות היום. כך, למשל, נדרשת חברה לקבוע כללים ייחודים לעניין חקירת מצב תפקודי למבוטח החולה במחלת הפרקינסון; יכולתו התפקודית של מבוטח החולה במחלה זו עשוי להשתנות לאורך שעות היממה, וכתלות בתרופות אותן הוא נוטל.
פסקת משנה (ו) – מוצע לקבוע אלו פרטים יכלול דו"ח החקירה. מאחר שהחקירה אינה מהווה תחליף להערכת תפקוד, דו"ח החקירה ישמש כלי להעברת מידע עובדתי אודות המבוטח בלבד. זאת  בדרך של תיעוד וצילום ממצאים גולמיים בלבד אשר יועברו לחברת הביטוח ללא הליך של עיבוד ומתן פרשנות לממצאים המתועדים.
פסקה (ז) -רשימת ספקים מעריכים
פסקת משנה (א) – מוצע לחייב חברת ביטוח ליצור מאגר של ספקים המבצעים הערכות תפקוד. כל ספק הערכות תפקוד יהיה רשאי להיכלל ברשימה, ובלבד שיעמוד בקריטריונים המקצועיים שתקבע חברת הביטוח. מטרת ההוראה להרחיב את רשימת הספקים של חברות הביטוח ובכך למזער את התלות של המעריכים בחברות הביטוח.
פסקת משנה (ה) – מוצע לקבוע את התנאים להוצאת ספק מרשימת הספקים. מטרתה של הוראה זו להבטיח כי חברת ביטוח לא תפסול ספק מלשמש כספק מעריך, אלא אם היתה סיבה ראויה לעשות כן, וזאת לאחר שעברה הליך פרוצדורלי סדור לצורך הוצאה מהרשימה. ההליך יתועד על מנת להבטיח שקיפות בכל הקשור לניהול רשימת הספקים.
פסקה (ח) – איסור השפעה על ספקים מעריכים
לאור מרכזיות הערכת התפקוד וחשיבותה במסגרת יישוב התביעות, מוצע לקבוע הוראות שונות במטרה שהערכות התפקוד ישקפו נאמנה את מצבו התפקודי של המבוטח ולא יושפעו מגורמים שונים.
פסקה (ט) – תיעוד
מוצע לקבוע חובת תיעוד שתחול על חברת הביטוח אשר תאפשר בקרה ושקיפות לגבי יישום הוראות החוזר.
פסקה (י) – שמירת דינים
מוצע לקבוע שבכל מקרה של סתירה בין הוראות חוזר זה להוראות חוזר יישוב תביעות, יגברו הוראות חוזר זה.  
סעיף 3 – תחולה
הסעיף קובע כי הוראות החוזר יחולו על חברת ביטוח בעת יישוב תביעות בפוליסות סיעוד, בין אם היא פועלת ליישוב תביעות בעצמה ובין באמצעות אחר. בנוסף, מוצע לקבוע כי הוראותיו יחולו על כל תביעה שהתקבלה בחברת הביטוח לאחר מועד תחילתן של הוראות חוזר זה.
סעיף 4 – תחילה
הסעיף קובע את מועדי התחילה של הוראות החוזר, בשים לב לתקופת ההיערכות הנדרשת לצורך ביצוען. ביחס להוראות בעניין היקף רשימת ספקים מעריכים, נקבע כי יחולו תוך שנה ממועד פרסום החוזר, על מנת לאפשר לחברות הביטוח פרק זמן מספק לצורך התקשרות עם מספר ספקים כנדרש בחוזר (סימן (א), פסקה (ז)).

[1]
:ביטוח:חוזרי המפקח על הביטוח