קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אבדן כושר עבודה

בתוקף סמכותי לפי סעיף 40(ו) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, להלן הוראותיי:
כללי
תכנית לביטוח מפני אובדן כושר עבודה נועדה לספק חלף הכנסה למבוטח שכושר השתכרות שלו נפגע כתוצאה ממחלה או תאונה.
בין תכניות הביטוח לכיסוי מפני אבדן כושר עבודה המשווקות היום על ידי חברות הביטוח קיים שוני רב בתנאי הפוליסות לפיהן נקבעת זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח בקרות מקרה ביטוח. שוני זה מקשה על המועמד לביטוח לערוך השוואה בין התכניות השונות וזאת לצורך קבלת החלטה מושכלת על התכנית המיטבית עבורו במחיר המוצע לגבי כל אחת מהן. מצב כאמור מונע, הלכה למעשה, פיתוח של שוק תחרותי לגבי כיסוי זה.
חוזר זה נועד להבטיח שהתנאים שיכללו בתכניות ביטוח לכיסוי מקרה של אבדן כושר עבודה יספקו את צרכי המבוטח המצוי באבדן כושר עבודה. בהתאם לכך, להלן הוראות לעניין התנאים שיש לכלול בתכניות ביטוח לכיסוי מקרה של אבדן כושר עבודה. הוראות אלה קובעות בין היתר, כי מבנה תכנית לביטוח אבדן כושר עבודה יהיה מודולרי באופן שבו מבנה התכנית יכלול תכנית בסיסית לביטוח אבדן כושר עבודה שאליה ניתן יהיה לצרף את הנספחים הכלולים בחוזר זה המרחיבים את הכיסוי הבסיסי, לפי בחירת המבוטח.
רק תכנית שתעמוד בהוראות חוזר זה תוגדר כביטוח מפני אובדן כושר עבודה המוכר גם כביטוח מועדף לפי הפקודה.
1.      הגדרות
א.        פיצוי חודשי מגורם ממשלתי – קצבה המשתלמת למבוטח בשל נכותו, אם משתלמת, על ידי המוסד לביטוח לאומי או משרד הביטחון, לפי אחד מאלה:
(1)   פרק ה' (תאונות עבודה) לחוק הביטוח הלאומי, התשנ"ה-1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי");
(2)   חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, התש"ל-1970 (להלן: "חוק התגמולים");
(3)   חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט  1959;
(4)   חוק המשטרה (נכים ונספים), התשמ"א – 1981;
(5)   חוק שירות בתי-הסוהר (נכים ונספים), התשמ"א – 1981.
ב.        גיל פרישת חובה וגיל פרישה מוקדמת – כמשמעותם בחוק גיל פרישה, התשס"ד – 2004.
ג.         הכנסה פסיבית – הכנסה שאינה הכנסה מעבודה שמקורה מאחד מאלה: ריבית; הפרשי הצמדה; דיבידנד; דמי שכירות; תמלוגים, או הכנסה שמקורה בפיצוי חודשי המשולם למבוטח בגין מקרה ביטוחי אחר, לרבות ממבטחים אחרים או מגורם ממשלתי.
ד.        הכנסה מעבודה – השתכרות או ריווח מעסק, משלח יד או מעבודה בהתאם לסעיפים 2(1) ו-2(2) לפקודה כפי שמדווחים לרשויות המס. לגבי עצמאי או בעל שליטה גם הכנסות מדיבידנד או דיבידנד להלכה שהופקו מחברת מעטים שבשליטתו, כהגדרתם בפרק חמישי לפקודה, אם רכש כיסוי לגבי רכיב כאמור בפוליסה.
ה.        הפקודה – פקודת מס הכנסה [נוסח חדש], תשכ"א-1961
ו.         הסדר ריסק זמני – הסדר לשמירת כיסוי ביטוחי בהתאם לקבוע בתקנה 4 לתקנות כיסויים ביטוחיים, או מסמך קווים מנחים, לפי העניין.
ז.         השכר המבוטח בפוליסה – הכנסה מעבודה כפי שהיא מתעדכנת מעת לעת שבשלה משולמת פרמיה לפוליסה בשל כיסוי אבדן כושר עבודה, בכפוף לגג חתם ולתקרת שכר מבוטח כאמור בסעיף 2(ז) להלן. לעניין זה, עדכון השכר בפוליסה במעמד עצמאי יעשה על ידי המבוטח עצמו בכפוף להכנסתו מעבודה המדווחת לרשויות המס. כל זמן שלא נעשה עדכון כאמור, יוצמד השכר העדכני בפוליסה למדד. עדכון השכר בפוליסה במעמד שכיר יעשה בהתאם לדיווחי המעסיק בהתאם לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל)(תשלומים לקופת גמל), התשע"ד-2014.
ח.        מבטחים אחרים – קרן פנסיה או חברת ביטוח אחרת שאינה חברת הביטוח בה מנוהלת הפוליסה.
ט.        מדד – מדד המחירים לצרכן (כולל פירות וירקות) המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, או כל מדד רשמי אחר שיבוא במקומו.
י.         ממוצע השכר של המבוטח מכל מקור הכנסה – ממוצע של הכנסה מעבודה של המבוטח, מכל מקור הכנסה מעבודה, בשנים עשר החודשים או בשלושת החודשים שקדמו לקרות מקרה הביטוח, לפי הגבוה מבניהם.
ממוצע השכר של המבוטח מכל מקור הכנסה יחושב באופן הבא: לכל אחת מההכנסות הכלולות בחישוב יתווספו הפרשי הצמדה מהמדד הידוע ביום תשלום ההכנסה ועד למדד הידוע ביום קרות מקרה הביטוח, הסכום שיתקבל יחולק במספר חודשי ההכנסות הכלולות בחישוב.
יא.       מסמך קווים מנחים – מסמך קווים מנחים לעניין תכניות ביטוח חיים משולבות בחיסכון מיום 12 בדצמבר 2006, או כל מסמך אחר שיבוא במקומו.
יב.       פוליסה במעמד עצמאי – פוליסה אישית שנרכשה על ידי מבוטח שלא במסגרת יחסי עובד מעביד.
יג.        שחרור – שחרור מפרמיה ושחרור מהפקדות כהגדרתם בסעיף 2(ו)(2) להלן;
יד.       שכר מינימום – שכר מינימום כהגדרתו בחוק שכר מינימום, התשמ"ז- 1987, כפי שהיה נכון למועד קרות מקרה הביטוח.
טו.       תגמולי ביטוח – תשלומים המשולמים על ידי המבטח בקרות מקרה של אבדן כושר עבודה בהתאם לכיסוי הביטוחי כאמור בסעיף 2(ד) להלן.
טז.      תחביב – פעילות פנאי בה עוסק המבוטח על בסיס קבוע.
יז.       תקנות ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי – תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי), תשס"ז-2006.
יח.       תקנות כיסויים ביטוחיים – תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל)(כיסויים ביטוחיים בקופות גמל), תשנ"ג-2013.
יט.       תקרת שכר מבוטח – סכום של 80,000 ₪ צמוד למדד המחירים לצרכן לחודש מאי 2017.
2.     תכנית בסיסית לביטוח אבדן כושר עבודה
תכנית אבדן כושר עבודה המוצעת על ידי חברת ביטוח תכלול את התנאים הבסיסיים הבאים, מבלי לגרוע מהוראות כל דין:
        א.        הגדרת מקרה הביטוח
בתכנית לביטוח אבדן כושר עבודה יוגדר מקרה הביטוח כאבדן כושר עבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל כושר העבודה של המבוטח באופן זמני או קבוע בשיעור של 75% לפחות (להלן: "אבדן כושר עבודה מוחלט"), לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיה נבצר ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר, התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו, לפני קרות מקרה הביטוח (להלן: "עיסוק סביר").
לעניין זה –
"לפני קרות מקרה הביטוח" – תקופה של 3 שנים לפני קרות מקרה הביטוח, ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח – תקופה של 3 שנים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור.
        ב.        תקופת הביטוח
1)      תקופת הביטוח בתכנית לביטוח אבדן כושר עבודה, תמשך עד הגיעו של המבוטח לגיל פרישת חובה לפחות, למעט במקרים הבאים:
א)     בחר המבוטח תום תקופת ביטוח מוקדמת יותר מגיל פרישת חובה כאמור, ובלבד שתקופת הביטוח לא תסתיים לפני הגיעו לגיל פרישה מוקדמת;
ב)      בפוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי;
(להלן: "תום תקופת הביטוח")
2)      אין באמור בסעיף זה כדי למנוע מהמבטח לכלול בפוליסה של מבוטח מסוים החרגה אישית בהתאם להליך החיתום הרפואי שעבר המבוטח, אם עבר, במועד ההצטרפות, ולגביה בלבד, בין אם לכל תקופת הביטוח ובין אם לחלק ממנה, ובכלל כך לתקופה שתחילתה מאוחרת יותר לתחילת תקופת הביטוח.
3)      הועלה גיל פרישת חובה במהלך תקופת הביטוח (להלן: "עדכון גיל הפרישה"), יחולו התנאים הבאים:
א)       תוארך תקופת הביטוח בפוליסה (להלן: "הארכה") בהתאמה.
ב)       החל ממועד עדכון גיל הפרישה ובשלו בלבד תעודכן הפרמיה בהתאם להנחות האקטואריות שלפיהן נקבעה הפרמיה במועד ההצטרפות.
ג)        המבטח ישלח למבוטח דף פרטי ביטוח מעודכן. לדף פרטי הביטוח כאמור תצורף הודעה נפרדת שתכלול מידע על הארכה, עדכון הפרמיה בהתאם, ועל זכותו של המבוטח לבקש שלא להאריך את תקופת הביטוח.
ד)       הודיע המבוטח למבטח כי אינו מעוניין בהארכה תוך 60 ימים ממועד שליחת דף פרטי ביטוח מעודכן כאמור בפסקה (ג), לא יעודכנו תקופת הביטוח והפרמיה כאמור בפסקאות (א) ו-(ב), בהתאמה.
המבוטח רשאי לבטל את ההארכה גם לאחר המועד האמור. במקרה זה תבוטל  ההארכה וכן עדכון הפרמיה שבוצעה כאמור בפסקה (ב), החל ממועד בקשת הביטול.
ה)       האמור בפסקה זו לא יחול על מבוטח שמצוי במקרה של אבדן כושר עבודה וכל עוד מתקיים לגביו מקרה הביטוח. חזר כושר העבודה של המבוטח, על אף האמור בפסקת משנה (ב) תעודכן הפרמיה החל ממועד חזרת כושר העבודה של המבוטח.
        ג.         תקופת המתנה
1)      תגמולי הביטוח ישולמו החל מתום 3 חודשים לאחר קרות מקרה הביטוח (להלן: "תקופת המתנה").
2)      על אף האמור בפסקה (1) לעיל, תגמולי הביטוח ישולמו לאחר תקופת המתנה של 6 חודשים, אם נקבעה בתנאי הפוליסה תקופת המתנה כאמור לגבי מצב רפואי מסוים, ולגביו בלבד, חלף קביעת החרגה אישית בשל אותו מצב רפואי.
3)      במקרה של אובדן כושר עבודה חוזר יהיה המבוטח זכאי לתשלום תגמולי הביטוח ללא תקופת המתנה נוספת.
לעניין זה – "אובדן כושר עבודה חוזר" – אובדן כושר עבודה שארע בתוך 12 חודשים ממועד הפסקת תשלום תגמולי הביטוח בשל מקרה הביטוח, עקב חזרת כושר העבודה, ובלבד שאבדן הכושר החוזר ארע בשל אותה מחלה או תאונה.
        ד.        הכיסוי הביטוחי
הכיסוי הביטוחי למקרה של אבדן כושר עבודה הנרכש בפוליסה יכלול פיצוי חודשי ושחרור או שחרור בלבד.
        ה.        תגמולי הביטוח ואופן תשלומם
1)      במקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט ישלם המבטח את תגמולי הביטוח שנרכשו בפוליסה, על פי תנאיה.
2)      תגמולי הביטוח ישולמו מדי חודש בחודשו החל מתום תקופת ההמתנה ועד למועד המוקדם מבין אלה:
א)       המועד שבו חדל המבוטח להיות במצב של אבדן כושר עבודה מוחלט.
ב)       תום תקופת הביטוח, ולעניין ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי – תום החודש שבו הגיע המבוטח לגיל פרישת חובה לפחות, אלא אם בחר בעל הפוליסה תום תקופת ביטוח מוקדמת  יותר מגיל פרישת חובה כאמור, ובלבד שתקופת הביטוח לא תסתיים לפני הגיע המבוטח לגיל פרישה מוקדמת.
ג)        מות המבוטח.
3)      תגמולי הביטוח המשולמים על פי תנאי תכנית לביטוח אבדן כושר עבודה או נספחיה לא יכללו רכיבים המשולמים בתשלום חד פעמי או לזמן קצוב שאינו כאמור בפסקת משנה (2), למעט תשלום בשל שיקום מקצועי כאמור בסעיף 2(טו)(3). תגמולי ביטוח בשל חודשי זכאות קודמים המשולמים בסכום חד פעמי, לא יחשבו כרכיב המשולם שלא בהתאם לאמור בסעיף זה.
         ו.         סכום תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח
1)   פיצוי חודשי
א)       פוליסה במעמד שכיר
(1)    סכום הפיצוי החודשי שישולם בקרות מקרה הביטוח יהיה שווה למכפלה של שיעור הפיצוי החודשי שנרכש בפוליסה בממוצע השכר המבוטח בפוליסה, ואולם שיעור הפיצוי החודשי הראשון שישולם על פי תנאי הפוליסה לא יעלה על 75% מממוצע השכר המבוטח בפוליסה, כשהוא מוצמד למדד ממועד קרות מקרה הביטוח ועד ליום התשלום.
(2)    לעניין פסקת משנה (א) זו – "ממוצע השכר המבוטח בפוליסה" –ממוצע השכר המבוטח בפוליסה בשנים עשר החודשים או בשלושת החודשים שקדמו למועד קרות מקרה הביטוח, לפי הגבוה מבניהם.
בשנת הביטוח הראשונה ממוצע השכר המבוטח בפוליסה יהיה ממוצע השכר המבוטח בפוליסה בתקופה שבין מועד תחילת הביטוח לבין מועד קרות מקרה הביטוח או בשלושת החודשים שקדמו למועד קרות מקרה הביטוח, לפי הגבוה מבניהם.
ממוצע השכר המבוטח בפוליסה יחושב באופן הבא: לשכר המבוטח בשל כל אחד מהחודשים הכלולים בחישוב,  יתווספו הפרשי הצמדה מהמדד הידוע ביום תשלום השכר ועד למדד הידוע ביום קרות מקרה ביטוח (להלן: "השכר החודשי המעודכן"). סך השכר החודשי המעודכן בשל החודשים הכלולים בחישוב יחולק במספר החודשים  הכלולים בחישוב.
ב)        פוליסה במעמד עצמאי
(1)    סכום הפיצוי החודשי שישולם בקרות מקרה הביטוח יהיה שווה למכפלה של שיעור הפיצוי החודשי שנרכש בפוליסה בממוצע השכר המבוטח בפוליסה, ואולם שיעור הפיצוי החודשי הראשון שישולם על פי תנאי הפוליסה לא יעלה על 75% מממוצע ההכנסה מעבודה של המבוטח בשנים עשר החודשים שקדמו למועד קרות מקרה הביטוח או בתקופה קצרה יותר אם מדובר בשנת הביטוח הראשונה, כשהיא מוצמד למדד ממועד קרות מקרה הביטוח ועד ליום התשלום..
(2)    לעניין פסקת משנה (ב) זו – "ממוצע השכר המבוטח בפוליסה" –ממוצע השכר המבוטח בפוליסה בשנים עשר החודשים שקדמו למועד קרות מקרה הביטוח.
בשנת הביטוח הראשונה ממוצע השכר המבוטח בפוליסה יהיה ממוצע השכר המבוטח בפוליסה בתקופה שממועד תחילת הביטוח לבין מועד קרות מקרה הביטוח.
ממוצע השכר המבוטח בפוליסה יחושב באופן הבא: לשכר המבוטח בשל כל אחד מהחודשים הכלולים בחישוב יתווספו הפרשי הצמדה מהמדד הידוע ביום שבו עדכן המבוטח את השכר המבוטח בפוליסה ועד למדד הידוע ביום קרות מקרה ביטוח (להלן: "השכר החודשי המעודכן"). סך השכר החודשי המעודכן בשל החודשים הכלולים בחישוב יחולק במספר החודשים  הכלולים בחישוב.
ג)         הפיצוי החודשי ישולם במישרין למבוטח.
2)   שחרור
א)      זכאי מבוטח בפוליסת אבדן כושר עבודה לקבל תגמולי ביטוח על פי תנאי הפוליסה, תשוחרר הפוליסה מתשלום הפרמיות בעד כל הכיסויים הביטוחיים הכלולים בפוליסה, באופן שבו הכיסויים הביטוחיים ישמרו במלואם במהלך תקופת אובדן הכושר (להלן: "שחרור מפרמיה").
ב)       כיסוי אבדן כושר עבודה שנרכש אגב חיסכון (פנסיוני או שאינו פנסיוני), בין אם מתוך ההפקדות לחיסכון ובין אם מעל להפקדות, יכלול שחרור מפרמיה וכן תשלום של ההפקדות השוטפות לחיסכון במהלך תקופת אובדן הכושר (להלן: "שחרור מהפקדות").
ג)        סכום השחרור מהפקדות יהיה שווה למכפלה של שיעור השחרור מהפקדות שנרכש בפוליסה בממוצע השכר המבוטח בפוליסה כהגדרתו בסעיף 2(ו)(1)(א) או 2(ו)(1)(ב), לפי העניין. שיעור השחרור הנרכש בפוליסה יהיה זהה לשיעורי ההפקדות ביחס לשכר המבוטח בפועל בפוליסה.
ד)       השחרור ישולם במישרין לפוליסה או למוצר החיסכון הפנסיוני של המבוטח, לפי העניין.
ה)      שם תכנית הכוללת שחרור מפרמיה או שחרור מהפקדות בלבד, יבהיר כי היא כוללת שחרור בלבד, וכותרת המשנה תבהיר כי היא אינה כוללת פיצוי חודשי.
         ז.         הגדלת תגמולי הביטוח כתוצאה מגידול בשכר המבוטח (גג חתם)
1)      בפוליסת אבדן כושר עבודה לא ידרוש המבטח חיתום רפואי עבור גידול ריאלי בשכר המבוטח בפוליסה בשיעור של עד 15% מממוצע השכר המבוטח בפוליסה בשנים עשר החודשים שקדמו למועד הגידול כאמור ובלבד שסך הגידול הריאלי בשכר המבוטח בפוליסה במשך שישים החודשים שקדמו למועד הגידול כאמור לא יעלה על 60%; לעניין שנים עשר החודשים הראשונים ממועד תחילת הביטוח – גידול ריאלי בשכר המבוטח בפוליסה בשיעור של עד 15% מממוצע השכר המבוטח בפוליסה בתקופה שממועד תחילת הביטוח לבין מועד הגידול כאמור.
יובהר כי בפוליסה במעמד עצמאי גידול ריאלי בשכר המבוטח בפוליסה כאמור בפסקה זו יהיה ביחס לגידול בהכנסתו מעבודה של המבוטח המדווחת לרשויות המס.
2)      גידול ריאלי בשכר המבוטח בפוליסה בשיעור העולה על השיעורים הקבועים בפסקה (1) כפוף להסכמת המבטח רק עבור החלק העולה על השיעורים כאמור.
3)      על אף האמור בפסקה (1), גידול בשכר המבוטח בפוליסה מעל תקרת השכר המבוטח, כפוף להסכמת המבטח רק עבור החלק העולה על תקרת השכר המבוטח.
        ח.        הכנסות אחרות
1)      הייתה למבוטח, הזכאי לתגמולי ביטוח על פי תנאי הפוליסה, הכנסה חודשית מעיסוק שאינו עונה על הגדרת עיסוק סביר (להלן: "הכנסה אחרת"), זכאותו לתגמולי הביטוח לא תתבטל. אולם, מבלי לגרוע מתקרת התשלום הקבועה בסעיף 2(ו)(1) למבטח תהיה הזכות לקזז הכנסה זו מהפיצוי החודשי המשולם לו על פי הפוליסה כאמור בסעיף 2(ו)(1), באופן שבו:
א)    ב- 12 החודשים הראשונים ממועד תחילת ההכנסה האחרת – סכום הפיצוי החודשי המשולם על ידי המבטח בצרוף עם ההכנסה האחרת לא יפחת מ-120% מממוצע השכר של המבוטח מכל מקור הכנסה. החל מהחודש ה-13 ועד לחודש ה-36 ממועד תחילת ההכנסה האחרת – סכום הפיצוי החודשי המשולם על ידי המבטח בצרוף עם ההכנסה האחרת לא יפחת מ-100% מממוצע השכר של המבוטח מכל מקור הכנסה.
ב)  החל מהחודש ה- 37 ממועד תחילת ההכנסה האחרת ואילך – סכום הפיצוי החודשי המשולם על ידי המבטח בצרוף עם ההכנסה האחרת לא יפחת מ-75% ממוצע השכר של המבוטח מכל מקור הכנסה.
2)      זכות המבוטח על פי פסקאות (1)(א) ו-(ב) תתקיים פעם אחת לכל מקרה ביטוח.
3)      יובהר כי לעניין פסקה (1), דמי לידה כהגדרתם בחוק הביטוח הלאומי ייחשבו כהכנסה אחרת.
4)      על אף האמור בפסקה (1), מבטח לא יוכל לקזז מתגמולי הביטוח את אלו:
א)     הכנסה פסיבית של המבוטח.
ב)      הכנסה מעבודה שמקורה בעבודה שבוצעה על ידי המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, ששולמה בפיגור או כתשלום דחוי (להלן: "חוב עבר"), לאחר קרות מקרה הביטוח. למען הסר ספק, תשלומים עיתיים המשולמים בשל שירות מתמשך לא ייחשבו כחוב עבר.
       ט.        קיזוז
1)  ביטח המבוטח את עצמו כנגד אבדן כושר העבודה גם אצל מבטחים אחרים וכתוצאה מכך סך הפיצוי החודשי המשולם לו בשל אותו מקרה הביטוח ממבטחים אחרים ומהפוליסה עולה על 100% ממוצע השכר של המבוטח מכל מקור הכנסה, המבטח יהיה רשאי לקזז את סכום הפיצוי החודשי המשולם על ידו כך שסך שיעור הפיצוי המשולם למבוטח מהפוליסה וממבטחים אחרים, יחד, לא יפחת מ- 100% ממוצע השכר של המבוטח מכל מקור הכנסה.
האמור בפסקה זו לא יחול במקרה שבו במועד ההצטרפות לפוליסה השכר המבוטח בפוליסה כבר מבוטח אצל אותו מבטח בפוליסת אובדן כושר עבודה אחרת שאינה פוליסת אובדן כושר עבודה קבוצתית שלגביה ניתן לאישור המפקח על הביטוח לפי תקנה 11 לתקנות ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי.
2)  קיבל המבוטח פיצוי חודשי מגורם ממשלתי בשל אותו מקרה ביטוח שבשלו תבע את הפוליסה, וכתוצאה מכך סך הפיצוי החודשי המשולם לו בשל אותו מקרה ביטוח מהגורם הממשלתי ומהפוליסה עולה על 100% ממוצע השכר של המבוטח מכל מקור הכנסה, יהיה המבטח רשאי לקזז את סכום הפיצוי החודשי המשולם על ידו כך שסך שיעור הפיצוי החודשי המשולם למבוטח מהפוליסה ומגורם ממשלתי, יחד, לא יפחת מ- 100% ממוצע השכר של המבוטח מכל מקור הכנסה.
3)  הודיע המבוטח למבטח או נודע למבטח, לפי המוקדם, כי פחת או פסק תשלום הפיצוי החודשי ממבטחים אחרים או מגורם ממשלתי כאמור בסעיפים קטנים (1) או (2), יעדכן המבטח את הסכום המקוזז בהתאם, החל מיום ההפחתה או ההפסקה כאמור.
4)  על אף האמור בפסקאות (1) ו-(2), הפיצוי החודשי שישולם למבוטח לא יפחת בכל מקרה משיעור של 30% מסכום הפיצוי החודשי לו הוא זכאי על פי תנאי הפוליסה.
5)  למען הסר ספק, מגבלת שיעור הפיצוי האמורה בסעיף זה לא תחול לגבי מרכיב שחרור מפרמיה ושחרור מהפקדות בפוליסה כאמור בסעיף 2(ו)(2), אשר ישולמו בהתאם לתנאי הפוליסה.
         י.         כיסוי בתקופת העדר עבודה
1)       מבוטח שלא עבד במועד קרות מקרה הביטוח במשך תקופה שאינה עולה על 12 חודשים או שמצוי בהסדר ריסק זמני באותו מועד, לפי התקופה הארוכה מבניהם, וכל עוד הכיסוי למקרה של אבדן כושר עבודה לא בוטל, יחולו לגביו התנאים הבאים:
א)     הגדרת מקרה הביטוח תהיה לפי הגדרת עיסוק סביר, בהתאם לעיסוקו של המבוטח בטרם הפסיק המבוטח לעבוד.
ב)      הפיצוי החודשי והשחרור שישולמו בקרות מקרה הביטוח יהיו בהתאם לאמור בסעיף 2(ו), זאת ביחס לשכר בחודשים שקדמו לחודש שבו הפסיק המבוטח לעבוד, ולא מהחודשים שקדמו למועד קרות מקרה הביטוח.
2)      מבוטח שלא עבד במועד קרות מקרה הביטוח למשך תקופה העולה על התקופה כאמור בסעיף קטן (1), וכל עוד הכיסוי למקרה של אבדן כושר עבודה לא בוטל, יחולו לגביו התנאים הבאים:
א)     הגדרת מקרה הביטוח תהיה לפי הגדרת עיסוק סביר, בהתאם לעיסוקו של המבוטח כאמור בסעיף 2(א) בטרם הפסיק המבוטח לעבוד.
ב)      הפיצוי החודשי שישולם בקרות מקרה הביטוח יהיה בהתאם לאמור בפסקה (1)(ב)  או לשכר מינימום, לפי הנמוך מבניהם.
ג)       סכום השחרור שישולם בקרות מקרה הביטוח יהיה כאמור בפסקה (1)(ב).
ד)      טרם קרות מקרה הביטוח תעמוד למבוטח הזכות לפנות למבטח ולבקש את הפחתת תשלום הפרמיה החודשית בשיעור המתאים להפחתת הפיצוי החודשי כאמור בפסקת משנה (ב). פנה המבוטח למבטח או נודע למבטח על היות המבוטח בתקופת העדר עבודה כאמור בפסקה זו, לפי המוקדם, יציע לו המבטח לרכוש את נספח "ברות ביטוח" כאמור בסעיף 3(יא) להלן, ויבהיר לו בכתב את ההשלכות של אי רכישת הנספח על המשך היקף הכיסוי הביטוחי בפוליסה.
      יא.       החזר פרמיות למבוטח
1)      קרה מקרה הביטוח וסכום הפיצוי החודשי לו זכאי המבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה, נמוך מסכום הפיצוי החודשי שנרכש בפוליסה, למעט מקרה של תשלום פיצוי חודשי מופחת לפי סעיף 2(ט)(2), יחזיר המבטח למבוטח את עודף הפרמיות ששולמו בעד כיסוי אבדן כושר עבודה בשבע השנים שקדמו לקרות מקרה הביטוח.
לעניין זה – "עודף הפרמיות" – סכום ההפרשים שבין הפרמיה ששולמה בפועל מידי חודש עבור הפיצוי החודשי שנרכש בפוליסה לבין הפרמיה שהייתה צריכה להיות משולמת מידי חודש בעד הפיצוי החודשי לו היה המבוטח זכאי במקרה של אבדן כושר עבודה בהתאם לתנאי הפוליסה.
2)      נרכש כיסוי אבדן כושר עבודה אגב חיסכון פנסיוני, יוחזר עודף הפרמיות למבוטח כאמור בסעיף קטן (1) באמצעות הפקדתו למוצר החיסכון הפנסיוני של המבוטח.
3)      מבטח יהיה רשאי לדרוש מהמבוטח תלושי שכר או דוחות לרשויות המס או כל מסמך אחר שיש בו כדי להעיד על זכאותו של המבוטח להחזר עודף הפרמיות, לפי העניין.
4)      עודף הפרמיות יוצמד למדד, מהמדד הידוע ביום תשלומה של כל פרמיה בפועל ועד למדד הידוע ביום ביצוע ההחזר.
5)      לא קרה מקרה הביטוח, המבוטח לא יהיה זכאי להחזר פרמיה לפי סעיף זה.
       יב.       פרמיה
הפרמיה עבור כיסוי אבדן כושר עבודה תוצמד לשכר המבוטח בפוליסה או למדד, בהתאם לאופן הצמדת תגמולי הביטוח כאמור בסעיפים 2(ו) ו- 2(ז).
       יג.       חריגים
רשימת החריגים הכלליים אותם רשאי מבטח לכלול בתכנית, בהתקיימם לא יחוב המבטח  בתשלום תגמולי ביטוח במקרה של אבדן כושר עבודה שארע כתוצאה מהם, יכולה לכלול את אלו:
1)      ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית מכוונת;
2)      התמכרות לאלכוהול (אלכוהוליזם);
3)      התמכרות לסמים, אלא אם השימוש בהם הוא בהוראת רופא;
4)      מעשה פלילי בו המבוטח השתתף באופן יזום.
5)      פגיעה מנשק לא קונבנציונלי (נשק גרעיני, כימי או ביולוגי) או מטילים קונבנציונליים.
6)      מלחמה או פעולת טרור שבעטיים זכאי המבוטח לפיצוי חודשי מגורם ממשלתי בסכום הגבוה מסכום הפיצוי החודשי על פי תנאי הפוליסה. חריג זה לא יחול אם הפעולות כאמור נמשכו פחות מ-48 שעות רצופות.
7)      אירוע רב נפגעים שנגרם כתוצאה מ-ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, זיהום רדיואקטיבי, קרינה מייננת, פסולת גרעינית, תקלה במתקן גרעיני, קרינת רנטגן.
8)      טיסה בכלי טיס אזרחי כלשהו, בין אם ממונע ובין אם לאו למעט טיסה כנוסע בכלי טיס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים.
9)      ספורט אתגרי, בהתאם לאמור בחוזר ביטוח 2015-1-16 שעניינו "הוראות לניסוח תכניות ביטוח"  או כל הוראה אחרת שתבוא במקומו.
10)  שמירת הריון – לעניין הפיצוי החודשי בלבד. חריג זה לא יחול לגבי אלו:
א)     לגבי רכיב השחרור הקיים בפוליסה.
ב)      בתקופה שלאחר תום שמירת ההריון.
לעניין פסקה זו –
"שמירת הריון" – כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי שבשלה זכאית המבוטחת לגמלת שמירת הריון בסכום הגבוה מסכום הפיצוי החודשי על פי תנאי הפוליסה.
אין באמור בסעיף זה כדי למנוע מהמבטח לכלול בפוליסה של מבוטח מסוים החרגות אישיות, בהתאם לתוצאות הליך החיתום הרפואי שעבר המבוטח, אם עבר, במועד ההצטרפות, והכל בהתאם להוראות הדין ובכלל כך הוראות המפקח על הביטוח.
       יד.       חבות המבטח בעת שהיית המבוטח בחו"ל
המבטח לא יהיה רשאי לכלול בתכנית לביטוח אבדן כושר עבודה תנאי המגביל את תקופת תשלום תגמולי הביטוח למבוטח השוהה בחו"ל, רק בשל עובדת שהיית המבוטח בחו"ל. אין באמור בסעיף זה כדי לפגוע או לגרוע מיכולתו של המבטח לברר את חבותו לתשלום תגמולי הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה ולפי כל דין.
       טו.       שיקום מקצועי
תנאים לעניין שיקום מקצועי בתכנית לביטוח אבדן כושר עבודה ייקבעו בהתאם לעקרונות הבאים:
1)      המבטח רשאי להציע למבוטח לעבור שיקום מקצועי, אולם למבוטח תעמוד הזכות לסרב להצעה זו.
2)      בחר המבוטח לעבור שיקום מקצועי, והשיקום שעבר אפשר את חזרתו לעסוק בעיסוק שאינו עונה על הגדרת עיסוק סביר, לא יהיה בכך כדי לשלול את זכאותו לתגמולי הביטוח על פי תנאי הפוליסה. אולם אם כתוצאה מהשיקום המקצועי שעבר בחר המבוטח לעבוד בעיסוק שאינו עונה על הגדרת עיסוק סביר, למבטח תהיה הזכות לקזז את ההכנסה האחרת, ככול שקיימת, כאמור בסעיף 2(ח)(1).
3)      הוצאות שיקום מקצועי כאמור בסעיף קטן זה ימומנו על ידי המבטח.
       טז.       תנאי תשלום תגמולי הביטוח לאחר קרות מקרה הביטוח
1)      סכום הפיצוי החודשי שישולם לאחר קרות מקרה הביטוח יהיה צמוד למדד, החל מהתשלום הראשון ועד תום 24 תשלומים חודשיים. ההצמדה בתקופה האמורה תהיה כיחס שבין המדד הידוע במועד כל תשלום לעומת המדד הידוע במועד קרות מקרה הביטוח.
2)      החל מהתשלום בחודש ה-25 יוצמד סכום הפיצוי החודשי כפי שהיה בחודש ה-24 מדי חודש בחודשו לתוצאות ההשקעות במסלול השקעה בהתאם להוראות חוזר גופים מוסדיים 2015-9-7 שעניינו מסלולי השקעה בקופות גמל או כל חוזר אחר שיבוא במקומו.
התכנית תכלול נוסחה מפורטת לאופן השתנות סכום הפיצוי החודשי החל מהתשלום ה-25 ואילך. נוסחה זו תכלול התייחסות לכל המרכיבים המשפיעים על התאמת סכום הפיצוי החודשי מידי חודש.
3)      סכום השחרור שישולם לאחר קרות מקרה הביטוח יהיה צמוד למדד, החל ממועד התשלום הראשון. ההצמדה תהיה כיחס שבין המדד הידוע במועד כל תשלום לעומת המדד הידוע במועד קרות מקרה הביטוח.
       יז.        שינוי מעסיק או מעמד המבוטח בפוליסה
1)     בעת מעבר בין מעסיקים שונים, תשמרנה זכויותיו של מבוטח שכיר בפוליסה, והמבוטח לא יידרש לחיתום רפואי מחודש. זאת, לגבי שיעור הכיסוי הביטוחי והשכר המבוטח בפוליסה שהיו כלולים במסגרת הפוליסה ערב עזיבת המעסיק הקודם, לכל הפחות. אין באמור בפסקה זו כדי לבטל את הזכות להגדלת השכר המבוטח בכפוף לקבוע בסעיף 2(ז).
2)     בעת שינוי מעמד המבוטח משכיר לעצמאי או להיפך, ישתנה מעמדו בפוליסה בהתאם, והפוליסה שברשותו תשמר על כל תנאיה ללא צורך בחיתום רפואי מחודש. זאת, לגבי שיעור הכיסוי הביטוחי והשכר המבוטח בפוליסה שהיו כלולים במסגרת הפוליסה ערב שינוי המעמד כאמור, לכל הפחות.
3)      לעניין סעיף זה – "שיעור הכיסוי הביטוחי" – שיעור הפיצוי החודשי ושיעור השחרור שנרכשו בפוליסה.
3.      הרחבת הכיסוי הביטוחי שבפוליסת הבסיס
לתכנית בסיסית לאובדן כושר עבודה ניתן לצרף, בהתאם לבקשת המבוטח והסכמת המבטח, את אחד או יותר מהנספחים המפורטים להלן, בכפוף לתנאים הבאים:
א.        כל ההוראות האמורות בסעיף 2 יחולו גם לעניין הנספחים בשינויים המחויבים, ובדגשים המפורטים  להלן לגבי כל נספח. האמור בנספח על ההטבות הכלולות בו גובר על האמור בפוליסת הבסיס.
ב.        רכש המבוטח נספח מסוים לפוליסת אובדן כושר עבודה, תנאי אותו נספח יחולו גם על כל הנספחים הנוספים שרכש המבוטח באותה הפוליסה, אלא אם נקבע במפורש אחרת. לדוגמא: אם המבוטח רכש נספח הגדרת עיסוק ספציפי ונספח אבדן כושר עבודה חלקי, הרי שנספח אבדן כושר עבודה חלקי יחול, על כל תנאיו, על נספח אבדן כושר עבודה לפי עיסוק ספציפי, ולהיפך.
ג.         הפרמיה המשולמת בשל כל הנספחים הכלולים בפוליסה תוצג בטבלת הכיסויים הביטוחיים המפורטים בדף פרטי הביטוח בנפרד מעלות פוליסת הבסיס.
ד.        מבוטח יוכל לרכוש נספח מסוים, גם במהלך תקופת הביטוח, בכפוף להליך חיתום אם נדרש על ידי המבטח. תנאי הנספח המבוקש ייקבעו בהתאם לתנאי הנספח המשווק על ידי המבטח למבוטחים בעלי מאפיינים דומים, באותו מועד. מבטח ישלח למבוטח דף פרטי ביטוח מעודכן סמוך לאחר הוספת הנספח.
ה.        תקופת הביטוח שתקבע לכל אחד מהנספחים תהיה זהה לתקופת הביטוח של הפוליסה שהוצאה לפי תכנית בסיסית לביטוח אבדן כושר עבודה (להלן: "כיסוי בסיסי"). לעניין נספח הגדרת עיסוק ספציפי ניתן יהיה לקבוע תקופת ביטוח קצרה (להלן: "תקופת הביטוח בנספח") מתקופת הכיסוי הבסיסי (להלן: "תקופת הביטוח בפוליסה") לגבי מקצועות מסוימים, שלגביהם קיימים נתונים אקטואריים או סטטיסטיים לכך שלא ניתן לבטח את העוסק בהם לפי הגדרת עיסוק ספציפי בשל מקרה ביטוח שיארע לאחר לגיל מסוים. למען הסר ספק יובהר כי אם קרה מקרה הביטוח שעה שהיה הנספח בתוקף, תום תקופת הביטוח לעניין סעיף 2(ה)(2)(ב) ייקבע בהתאם לתקופת הביטוח בפוליסה ולא בהתאם לתקופת הביטוח בנספח, ותגמולי הביטוח ימשיכו להשתלם לפי הגדרת עיסוק ספציפי בהתאם.
ו.         מבוטח יוכל לבטל אחד מהנספחים או יותר במהלך תקופת הביטוח, מבלי לפגוע בזכותו להמשיך את הביטוח על פי הכיסוי הבסיסי והנספחים הנותרים, אם קיימים. מבטח ישלח למבוטח דף פרטי ביטוח מעודכן סמוך לאחר עריכת השינוי.
ז.         בכל פוליסה חייבים להיכלל נספח ברות ביטוח ונספח אבדן כושר עבודה חלקי. יתר הנספחים הם נספחי רשות והמבטח רשאי להציעם.
להלן פירוט הנספחים שניתן להוסיף לכיסוי הבסיסי:
             א.        נספח הגדרת עיסוק ספציפי
1)       הגדרת מקרה הביטוח
על אף האמור בסעיף 2(א), מקרה הביטוח לפי נספח זה יוגדר כאבדן כושר עבודה שנגרם עקב מחלה או תאונה שבעקבותיה נשלל כושר העבודה של המבוטח באופן זמני או קבוע בשיעור של 75% לפחות, לעסוק בעיסוק שבו עסק ובמעמד שבו היה לפני קרות מקרה הביטוח (להלן: "עיסוק ספציפי").
לעניין זה –
"לפני קרות מקרה הביטוח" – תקופה שלא תעלה על 12 חודשים לפני קרות מקרה הביטוח, ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח – תקופה שלא תעלה על 12 חודשים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור.
"מעמד" – שכיר או עצמאי.
כמו-כן, כל מקום שבו מופיע בסעיף 2 לעיל המינוח "עיסוק סביר" יבוא במקומו "עיסוק ספציפי" ובכלל זה  סעיף 2(ח)(1) שעניינו "הכנסות אחרות" וסעיף 2(י)(1)(א) שעניינו "כיסוי בתקופת העדר תעסוקה".
2)     שיקום מקצועי
במקום האמור בסעיף 2(טו) לעיל, יכלול נספח זה את התנאים הבאים בסעיף שיקום מקצועי:
א)     המבטח רשאי להציע למבוטח לעבור שיקום מקצועי, אולם למבוטח תעמוד הזכות לסרב להצעה זו מבלי שתפגע זכותו לתגמולי הביטוח על פי הפוליסה.
ב)      בחר המבוטח לעבור שיקום מקצועי, והשיקום שעבר אפשר את חזרתו לעסוק בעיסוק שאינו עונה על הגדרת עיסוק ספציפי, לא יהיה בכך כדי לשלול את זכאותו לתגמולי הביטוח על פי תנאי הפוליסה. אולם אם כתוצאה מהשיקום המקצועי שעבר בחר המבוטח לעבוד בעיסוק שאינו עונה על הגדרת עיסוק ספציפי, למבטח תהיה הזכות לקזז את ההכנסה האחרת, ככול שקיימת, כאמור בסעיף 2(ח)(1).
ג)       הוצאות שיקום מקצועי כאמור בסעיף זה ימומנו על ידי המבטח.
              ב.        נספח אבדן כושר עבודה חלקי
נספח אבדן כושר עבודה חלקי יצורף לכיסוי הבסיסי, כחלק בלתי נפרד ממנו.
1)      הגדרת מקרה הביטוח
א)     בפוליסה שבה אין נספח הגדרת עיסוק ספציפי, יוגדר מקרה הביטוח בנספח זה כאבדן כושר עבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל כושר העבודה של המבוטח באופן זמני או קבוע בשיעור של 25% ועד לשיעור של 74%, לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיה נבצר ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר, התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו לפני קרות מקרה הביטוח (להלן: "אובדן כושר עבודה חלקי לפי הגדרת עיסוק סביר").
לעניין זה –
"לפני קרות מקרה הביטוח" – תקופה שלא תעלה על 3 שנים לפני קרות מקרה הביטוח, ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח – תקופה שלא תעלה על 3 שנים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור.
ב)      קיים בפוליסה נספח הגדרת עיסוק ספציפי, יוגדר מקרה הביטוח בנספח זה כאבדן כושר עבודה שנגרם עקב מחלה או תאונה שבעקבותיו נשלל כושר העבודה של המבוטח באופן זמני או קבוע בשיעור של 25% ועד לשיעור של 74%, לעסוק בעיסוק שבו עסק ובמעמד שבו היה לפני קרות מקרה הביטוח (להלן:  "אובדן כושר עבודה חלקי לפי הגדרת עיסוק ספציפי").
לעניין זה –
"לפני קרות מקרה הביטוח" – תקופה שלא תעלה על 12 חודשים לפני קרות מקרה הביטוח, ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח – תקופה שלא תעלה על 12 חודשים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור.
"מעמד" – שכיר או עצמאי.
2)      תגמולי הביטוח
א)     בנספח זה סכום הפיצוי החודשי שישולם בקרות מקרה הביטוח יהיה שווה לסכום הפיצוי החודשי הקבוע בפוליסה למקרה אבדן כושר עבודה מוחלט כאמור בסעיף 2(ו)(1) לעיל כפול שיעור אבדן כושר עבודה החלקי (בין 25% ל-74%) שנקבע למבוטח.
ב)      בנספח זה סכום השחרור שישולם בקרות מקרה הביטוח יהיה שווה למכפלת סכום השחרור הקבוע בפוליסה למקרה אבדן כושר עבודה מוחלט כאמור בסעיף 2(ו)(2) לעיל בשיעור אבדן כושר עבודה החלקי (בין 25% ל-74%) שנקבע למבוטח.
ג)       עבד המבוטח באופן חלקי בהתאם לחלקיות אבדן הכושר שנקבעה לו, לא יקזז המבטח מתגמולי הביטוח המשולמים לו על פי נספח זה את ההכנסה המשולמת לו, לרבות גידול בה אם יהיה, בשל עבודתו החלקית כאמור.
             ג.         נספח תשלום תגמולי ביטוח עבור חלק מתקופת ההמתנה
1)      זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח בגין החודש הרביעי או החמישי או חלק מהם, ישלם המבטח למבוטח תגמולי ביטוח נוספים עבור החודש השלישי או השני או חלק מהם, בהתאמה (להלן: "התוספת"). התוספת תהיה שווה לסכום תגמולי הביטוח המשולמים בגין כל אחד מהחודשים הרביעי או החמישי או חלק מהם, בהתאמה.
2)      מרכיב השחרור מהפקדה הכלול בתשלום תגמולי הביטוח בגין החודש השלישי או השני או חלק מהם כאמור בפסקה (1), ישולם למבוטח ישירות אם ההפקדה השוטפת שולמה לפוליסה בתקופת ההמתנה. לא שולמה ההפקדה כאמור, ישולם מרכיב השחרור מהפקדה לפוליסה.
3)      מרכיב השחרור מפרמיה הכלול בתשלום תגמולי הביטוח בשל החודש השלישי או השני או חלק מהם כאמור בפסקה (1), יושב לפוליסה.
             ד.        נספח קיצור תקופת המתנה
על אף האמור בסעיף 2(ג)(1) לעיל, בנספח קיצור תקופת המתנה ייקבע כי תגמולי הביטוח ישולמו החל מתום חודש או חודשיים לאחר קרות מקרה הביטוח.
             ה.        נספח ביטול קיזוז פיצוי חודשי מגורם ממשלתי
1)      על אף האמור בסעיף 2(ט)(2) לעיל, בנספח ביטול קיזוז פיצוי חודשי מגורם ממשלתי ייקבע כי על אף האמור בתנאי הפוליסה, המבוטח יהיה זכאי לסכום הפיצוי החודשי המלא על פי תנאי הפוליסה, גם אם הוא מקבל פיצוי חודשי מגורם ממשלתי בגין אותו מקרה הביטוח.
2)      בחר המבטח לכלול בנספח זה ביטול קיזוז עבור חלק מגורמים הממשלתיים המפורטים בהגדרת "פיצוי חודשי מגורם ממשלתי" ישקף חלקיות זו בשם הנספח.
3)      נספח זה יימכר רק בפוליסה בה תגמולי הביטוח כוללים פיצוי חודשי.
              ו.         נספח ביטול חריג
על האמור בסעיף 2(יג) לעיל, בנספח ביטול חריג יקבע כי על אף האמור בתנאי הפוליסה, המבוטח יהיה זכאי לתגמולי הביטוח על פי תנאי הפוליסה, גם בהתקיים חריג/ים מהחריגים המפורטים בפוליסה.
              ז.         נספח הגדלת תגמולי הביטוח כתוצאה מגידול בשכר המבוטח (גג חתם)
במקום האמור בסעיף 2(ז) לעיל, יכלול נספח זה את התנאים הבאים בסעיף הגדלת תגמולי הביטוח כתוצאה מגידול בשכר המבוטח:
1)      בפוליסת אבדן כושר עבודה לא ידרוש המבטח חיתום רפואי עבור גידול ריאלי בשכר המבוטח בפוליסה בשיעור של עד 20% או 25% מממוצע השכר המבוטח בפוליסה בשנים עשר החודשים שקדמו למועד הגידול כאמור, לפי השיעור שייקבע במועד ההצטרפות לנספח.
על אף האמור, סך הגידול הריאלי בשכר המבוטח בפוליסה במשך שישים החודשים שקדמו למועד הגידול כאמור לא יעלה על 70% או 80%, בהתאמה.
בשנים עשר החודשים הראשונים ממועד תחילת הביטוח – גידול ראלי בשכר המבוטח בפוליסה בשיעור של עד 20% או 25% מממוצע השכר המבוטח בפוליסה בתקופה שממועד תחילת הביטוח לבין מועד הגידול כאמור, לפי העניין.
2)      גידול ריאלי בשכר המבוטח בפוליסה בשיעור העולה על השיעורים הקבועים בפסקה (1) כפוף להסכמת המבטח רק עבור החלק העולה על השיעורים כאמור. למען הסר ספק, במקרה זה בעד גידול ריאלי של עד השיעורים הקבועים בפסקה (1) לא ידרוש המבטח חיתום רפואי.
3)      על אף האמור בפסקה (1), גידול בשכר המבוטח בפוליסה מעל תקרת השכר המבוטח, כפוף להסכמת המבטח רק עבור החלק העולה על תקרת השכר המבוטח.
             ח.        נספח תשלום נוסף במקרה סיעוד
1)      על אף האמור בסעיף 2(ו)(1), היה המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח בשל אבדן כושר עבודה על פי הפוליסה  ובנוסף לכך מצוי המבוטח במצב סיעודי, בנוסף לתגמולי הביטוח כאמור ישלם המבטח פיצוי חודשי נוסף בשל היותו במצב סיעודי, ובלבד ששיעור הפיצוי החודשי הכולל בשל מצב אבדן כושר עבודה והמצב הסיעודי לא יעלה על 100% מהשכר המבוטח בפוליסה. הפיצוי החודשי הנוסף על פי נספח זה ישולם מידי חודש בחודשו, החל מהמועד בו המבוטח הפך לסיעודי או מתום תקופת ההמתנה, לפי המאוחר מביניהם, ועד למועד המוקדם מבין אלה:
א)       המועד שבו חדל המבוטח להיות במצב סיעודי.
ב)       תום תקופת הביטוח, ולעניין ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי – תום החודש שבו הגיע המבוטח לגיל פרישה מוקדמת לפחות.
לעניין סעיף זה: "מצב סיעודי" – בהתאם להגדרת מקרה ביטוח בסעיף 2 לחוזר 2013-1-5 שעניינו "עריכת תכנית לביטוח סיעודי" או כל חוזר אחר שיבוא במקומו, כפי שהוגדר כאמור במועד ההצטרפות.
            ט.        נספח הארכת תקופת הצמדת הפיצוי החודשי למדד
על אף האמור בסעיף 2(טז), יכלול נספח זה את התנאים שלהלן –
1)      סכום הפיצוי החודשי שישולם לאחר קרות מקרה הביטוח יהיה צמוד למדד, החל מהתשלום הראשון ועד תום התשלום החודשי שהוא אחד מאלה (להלן: "החודש הקובע"):
א)    36 תשלומים חודשיים.
ב)     48 תשלומים חודשיים.
ג)      60 תשלומים חודשיים.
ההצמדה בתקופה האמורה תהיה כיחס שבין המדד הידוע במועד כל תשלום לעומת המדד הידוע במועד קרות מקרה הביטוח.
2)      החל מהתשלום בחודש שלאחר החודש הקובע יוצמד סכום הפיצוי החודשי כפי שהיה בחודש הקובע מדי חודש בחודשו לתוצאות ההשקעות במסלול השקעה בהתאם להוראות חוזר גופים מוסדיים 2015-9-7 שעניינו מסלולי השקעה בקופות גמל או כל חוזר אחר שיבוא במקומו.
התכנית תכלול נוסחה מפורטת לאופן השתנות סכום הפיצוי החודשי החל מהתשלום בחודש שלאחר החודש הקובע ואילך. נוסחה זו תכלול התייחסות לכל המרכיבים המשפיעים על התאמת סכום הפיצוי החודשי מידי חודש.
              י.         נספח הגדלת תגמולי הביטוח בתקופת אבדן כושר עבודה
1)      קרה מקרה הביטוח והמבוטח מקבל תגמולי הביטוח מידי חודש, השכר המבוטח בפוליסה שממנו נגזר סכום תגמולי הביטוח יגדל אחת לשנה החל ממועד קרות מקרה הביטוח, לפי אחת מהאפשרויות הבאות בהתאם לבחירתו של מבוטח במועד ההצטרפות לנספח זה:
א)     גידול של 1% לשנה.
ב)      גידול של 2% לשנה.
הגדלה כאמור תבוצע ככול שהמבוטח זכאי לתגמולי הביטוח ולמשך תקופה שלא תפחת מ-240 חודשי תשלום, כפי שייקבע בתנאי הנספח.
2)      הצמדת תגמולי הביטוח לפי נספח זה תהיה בנוסף להצמדה למדד או לתוצאות ההשקעות במסלול השקעה כאמור בסעיף 2(טז) לעיל.
           יא.       נספח ברות ביטוח
1)      נספח ברות ביטוח ייכנס לתוקפו במקרה של העדר תעסוקה כאמור בסעיף 2(י)(2)(ד), לאחר קבלת הסכמתו של המבוטח לכניסת הנספח לתוקף, וממועד זה תגבה הפרמיה בשלו. זכות כאמור תעמוד למבוטח מחדש עבור כל מקרה של העדר תעסוקה.
2)      נספח ברות ביטוח יקבע כי כל עוד הכיסוי הבסיסי בתוקף והמבוטח אינו מצוי באבדן כושר עבודה, תעמוד למבוטח הזכות לחזור ולרכוש את היקף הכיסוי הביטוחי המלא (להלן: "מימוש הנספח") שהיה בפוליסה טרם הקטנת היקף הכיסוי הביטוחי, ובהתאם לתנאים שהיו בפוליסה, ללא צורך בחיתום רפואי.
3)      הזכות למימוש הנספח תעמוד למבוטח לתקופה של 6 חודשים מיום שחזר לעבוד או 5 שנים ממועד כניסת הנספח לתוקף, לפי המוקדם מביניהם.
4)      עם כניסת הנספח לתוקף או עם מימוש הנספח, ישלח המבטח למבוטח דף פרטי ביטוח מעודכן.
4.      מטריה לקרן פנסיה
מבטח יוכל להציע לעמיתים בקרן פנסיה את אחת או יותר מההרחבות שלהלן לכיסוי נכות, בהתקיים התנאים הבאים במצטבר:
א.        תנאי המטריה לקרן פנסיה יעמדו בתקנות כיסויים ביטוחיים ובהוראות הרלוונטיות שבסעיפים 2 ו-3 לעיל, בשינויים המחויבים.
ב.       תנאי המטריה לקרן פנסיה ישלימו את כיסוי הנכות הקיים לעמית בקרן הפנסיה, ובהתאמה לשכר המבוטח בקרן הפנסיה.
ג.        התשלום בעד ההרחבות לכיסוי נכות יעשה באחד מאלה:
(1)   על ידי המעביד מעבר לשיעורי ההפקדות המירביים לחיסכון הפנסיוני בהתאם להוראות הדין.
(2)   על ידי המעביד מתוך ההפקדות לחיסכון הפנסיוני, ובלבד שהמבוטח נתן הסכמתו המפורשת לכך בכתב, ובהתאם להוראות הדין.
(3)   על ידי המבוטח שלא מתוך החיסכון הפנסיוני.
להלן פירוט ההרחבות שניתן לכלול במטריה לקרן פנסיה:
         א.        הרחבה לכיסוי אבדן כושר עבודה לפי הגדרת עיסוק ספציפי
ההרחבה תכלול את התנאים הקבועים כאמור בסעיף 3(א) לעניין נספח הגדרת עיסוק ספציפי.
         ב.        הרחבה לביטול תקופת אכשרה
קרה מקרה ביטוח והמבוטח אינו זכאי לתגמולי הביטוח מקרן הפנסיה בשל היותו בתקופת אכשרה כהגדרתה בתקנון קרן הפנסיה, ישולמו תגמולי ביטוח בתנאים ובסכומים להם היה זכאי לקבל מקרן הפנסיה אם לא היה בתקופת האכשרה.
הרחבה זו תשווק תחת התנאים הבאים:
1)      הרחבה זו תוצע רק לעמיתים לגביהם מתקיימת תקופת האכשרה וכל עוד מתקיימת תקופת האכשרה. בתום תקופת האכשרה בקרן הפנסיה תבוטל הרחבה זו באופן אוטומטי ומיידי.
2)      הרחבה זו לא תכלול החרגות רפואיות, אולם יכול שתכלול תוספת רפואית בהתאם להוראות החיתום הקיימות אצל המבטח לגבי מבוטחים בעלי מאפיינים דומים.
5.      תחילה
א.        תחילתו של חוזר זה ביום 1 במאי 2017.
ב.        מבטח יעביר למפקחת תכניות לביטוח מפני אבדן כושר עבודה, המותאמות להוראות חוזר זה והוראות הדין, לא יאוחר מיום 31 בדצמבר 2016.
6.      תחולה
האמור בחוזר זה חל על כל התכניות לביטוח אבדן כושר עבודה, אישיות או קבוצתיות, המשווקות על ידי חברות הביטוח החל ממועד התחילה, ועל חידוש לרבות הארכת תקופת הביטוח בפוליסות לביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי שייעשה החל ממועד התחילה.
7.      הוראת מעבר
א.     תקופת הביטוח בפוליסות לביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתיות שתשווקנה בתקופה שמיום פרסום חוזר זה ועד למועד תחילתו (להלן: "תקופת המעבר"), לא תעלה על שנה אחת. במועד חידוש הפוליסה יחול האמור בסעיף 6 לעיל.
ב.      בתקופת המעבר לא תשווקנה תכניות לביטוח אבדן כושר עבודה שהגדרת מקרה הביטוח בהן היא מסוג "כל עיסוק", למעט הגדרת מקרה הביטוח במצב של העדר תעסוקה.
לעניין סעיף זה –  "כל עיסוק" – הגדרת מקרה ביטוח המתייחסת למכלול הנוסחים הקיים כיום, שלפיה המבוטח ייחשב כמי שנמצא באבדן כושר עבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל כושר העבודה של שלו באופן זמני או קבוע בשיעור של 75% לפחות לעסוק בכל עיסוק שהוא.
8.      ביטול תוקף חוזר
הוראות חוזר ביטוח חיים 1981/2 וחוזר ביטוח חיים 1981/4 – בטלות.
דורית סלינגר
המפקחת על הביטוח

[1]
:ביטוח
:חוזרי המפקח על הביטוח